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通过第一季度医疗质量检查，发现日常医疗活动中存在不少
问题。为使各科能将工作中存在的缺点及时纠正，现将检查结果
通报如下：
一．医疗质量中存在的共性问题：
（一）病历中的问题：
1、主管医师对见习写的大病历把关不严，不认真修改，故大病历的质量比较差。
2、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结
果不进行分析。
3、科主任查房记录太简单，科主任查房所讲内容没有进行
认真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意义和价值，有的病历中没有科主任查房记录。
4、医患沟通不到位，医患沟通书填写不全。
5、绝大多数科室化验单异常未用红笔进行标记。
（二）三级医师查房制度执行差
大多数病历未体现出三级医师查房，从而影响了整体医疗水
平的提高。
（三）危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥
很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总
结性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。1
（四）质控活动及记录情况
全院大多数科室质控小组名存实亡，没有活动。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以质量控制了，而医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。
二各科医疗质量中的个性问题
（一）内科：
1、有的病历首次病程记录和大病例入院7-8天还空缺；
2、个别病历中有不规范术语如“讲话欠利”等；
3、有的病历住院9天仍无主任查房；
4、有的危重病人无讨论记录。
（二）外科、骨科：
1、住院期间异常辅助检查，不复查；
2、手术记录简单，术中情况记录不细致；
3、在病程中换药记录缺如；
4、病历中辅助检查报告单排列顺序零乱；
5、手术安全核查表、手术风险评估表手术医师未签字；
（三）儿科：
1、必要的化验、拍片等检查无；
2、最后诊断签字不及时；
3、疑难病例无讨论；
4、主诉中使用不规范述语。
（四）妇产科：
1、首次病程中病史不详细，体格检查不细致；
2、医嘱中下病危，但无病危病例讨论记载；
3、医嘱中药品使用商品名。
（五）急诊科：
1、留观病历书写较简单，特别是体格检查；
2、抢救记录不完善；
3、急诊就诊病人登记项目不全；
4、检验单不全。
（六）辅助科室：普遍存在问题是就诊病人登记项目不全，报告单双签名执行的不好，报告单留存不全。
三、整改措施
各科室将针对上述存在问题及类似情况认真检查落实，并迅速进行纠正，以后检查中再不能出现。尽快恢复质控小组活动，把医疗质量放在工作首位。
检查日期检查科室（临床）
检查内容：
1．2．
3．4．
5．被查科室签名检查人签名
医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室：放射科
患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断
书写医师审签医师
检查中存在问题：
医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室：检验科
患者姓名性别年龄床号住院号检验日期诊断
检验医师申请医师
医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室：护理
姓患者名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断主管护理人员
1、医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。（一年）
2、临床技术操作规范和临床诊疗指南。（一年）
3、“三基三严”（一年）
4、医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。建立跨部门的协调与讨论机制。有信息化的医疗风险监控与预警系统。（一年）
5、制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范（年）
6、应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室，新生儿室感染管理符合规范。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（年）
一、检查标准
按照中心《医疗质量检查标准及评分表》进行检查。抽调医疗质量管理委员部分成员（毕天成、侯焕香、宁伟、宁仲佩）对中心病房、全科诊室、口腔科共3个科室进行了质量检查，检查内容包括科室管理、医疗质量与安全、医疗文书、服务质量与水平、人员培训。
二、存在问题
1、口腔科医疗质量管理小组记录不及时，申请单欠规范。
2、病房心电图申请单填写一处不合格。
3、全科诊室核心制度落实不清楚。
四、整改措施
1、加强培训和学习，定期考核。
2、严格落实十三项核心制度。
3、按照《医疗文书书写规范》要求，认真书写各种医疗文书。
希望各科室针对存在的问题对号入座，认真整改，中心将不定期检查，对整改不到位的科室给予通报处罚。
2013.02.05
综合各科室的医疗质量问题，总结如下：
一、存在问题：
（一）出院病历上交归档不及时，临床路径开展不力，这是一个普遍存在的现象。
（二）抗菌药物的应用不合理。
（三）住院病历书写中还存在的问题。
1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。
2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。
（四）某些医疗管理制度还有落实不到位
个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。
二、整改措施：
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，3、加强病案质量的管理。
4、进一步加强抗菌药物的使用管理。
严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
（三）根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
（四）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
根据医务科医疗质量检查结果，现将第一季度医疗质量检查中发现的问题通报如下，请各科室认真讨论，并将整改措施报回医务科。
一、全院各临床科普遍存在的问题
1、知情同意书家属签字，但缺少“患者委托书”。有民事行为能力人员签字应当为本人或“委托人”。
3、医师交班本填写项目不全；
4、首次病程记录缺乏详细鉴别诊断内容；有的病历查体、专科情况过于简单；病历复制、粘贴出现错误。
5、三级医师查房制度落实的不好，三级查房内容过于形式化。
7、病历不能及时完成，有的上级医师未审核签字。
8、合理用药存在缺陷，有的存在无指征用药。
9、门诊处方存在项目登记不全；注射药物与口服药物未分开开具；重复用药等。
二、问题分析
务人员少病人多，工作量大。
1、要求各科室对照上述问题，进行认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后的工作中避免出现类似问题。
3、各级医师要严格履行职责并承担相应责任。
4、对照等级医院评审要求，进一步做好各项医疗工作。
被查科室签名检查人签名
检查日期检查科室妇产科检查内容：
检查日期检查科室放射科检查内容：
科主任台帐、随访登记、报告审签制度、摄片登记本完整性、每日读片评片制度、医疗卫生、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度。
检查日期检查科室检验科检查内容：
科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗卫生、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。
检查日期检查科室b超室检查内容：
检查日期检查科室护理组检查内容：
科主任台帐、入、出院登记本、医疗卫生、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度。
2014年10月14日
同志们：
今天，我们在这里召开的会议，主要目的是通过分析第三季度医疗质量检查的结果，来部署医疗质量安全管理工作，推进医疗质量安全管理，提升我院医疗质量安全管理水平,保障群众就医安全。下面，我根据会议议程安排，就医疗质量安全管理工作讲几点意见。
一、我院医疗质量安全形势严峻
刚才各小组代表及xx副院长的反馈及分析充分说明我院医疗质量安全问题重重，与二级医院要求相差甚远，我希望大家要认真对待。
二、坚持依法依规执业
各科室要认真组织科内员工学习《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》以及《护士条例》等卫生管理有关法律法规，通过学习和教育，督促员工严格依法执业，遵守有关法律法规和诊疗护理规范，认真按法律、法规、规章、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务，提高医疗安全意识，避免发生重大失误，依法维护医患双方合法权益。坚决禁止使用非卫生技术人员从事医疗活动，坚决杜绝无执业资格的医务人员独立从事临床医疗工作，坚决禁止超范围执业现象。要规范服务，量力而为。不能搞包医包治，不能随意向病人或其家属作治疗承诺，也不能自持医疗条件好而大揽病人，让医生、护士超负荷工作，导致医疗质量下降，医疗差错增多。此外，还要严格加强对医学生、试用期医学毕业生的管理，必须按国家卫计委有关规定执行。
三、狠抓核心制度落实
医疗核心制度是医疗实践经验、教训的系统总结，是保障医疗质量和病人安全的关键所在，必须不折不扣地执行。全体医务人员必须熟练掌握核心制度的各项程序和内涵要求，保证医疗核心制度执行到位不走样。医院的医疗核心制度都是健全的，关键是抓好落实，抓落实要从紧从严，要舍得下狠招，要把医疗核心制度的执行情况作为医务人员工作绩效考核的重点内容，建立严格的考核奖惩制度，加强考核评价。
四、强化三基三严训练
我院每季度都要组织全体医务人员进行“三基”考试。对此，有些医务人员不理解，态度不端正，积极性不高，不是牢骚满腹，就是消极应付。通过对一些医疗事故争议案例分析来看，有不少案例是与医务人员技术水平和认知能力有关，暴露出我们一些医务人员临床基本功不够扎实。各科室一定要高度重视医务人员的“三基三严”训练，结合本科室实际，研究制定培训工作计划，认真组织实施。要加强重点科室、重点岗位人员的技术培训和考核，不断提高其对疾病的识别能力和诊疗技术水平。
五、努力改善医患沟通
医患之间的沟通，是医患双方为了诊治患者的疾病，满足患者的健康需求，在疾病诊疗过程中进行的一种交流。这种交流有利于医生全面了解病情，有利于维护患者知情同意等权利，有利于培养医务人员关爱患者的意识。各科室要注重加强临床一线医务人员医患沟通能力的培养，使他们以同情、宽容、平和的态度，2解释、诊察、治疗疾病，给予患者人格上的尊重和身心治疗。要通过沟通，了解患者的心理感受，多关心患者，使患者产生安全感、信赖感，增强其战胜疾病的信心，使治疗达到事半功倍的效果。要通过沟通，及时向患者或其近亲属说明患者病情、疾病预后、诊治过程中出现的新变化及其机理，科学、妥善、规范地回答患者或其亲属的疑问。如发生医患纠纷后，要严格按照我院的《医疗纠纷处理流程》及时处理。
六、抓好院感药事管理
各科室要严格落实预防和控制医院感染的各项制度和措施；院感科要重点加强对感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，针对发现的问题采取积极、有效的干预措施；加强对医务人员医院感染管理知识和技能的培训，提高医院感染管理措施的依从性；严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，防止交叉感染，最大限度地减少医院感染的发生。要按照《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等规范要求，进一步健全药事管理制度和药事管理组织，完善处方点评制度和临床用药量监测制度，推进临床药师制，规范临床应用行为，推动临床合理用药；要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强特殊药品管理，加强不良事件等安全信息监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告和处置工作。
七、加强急诊急救工作
高度重视院内急诊服务能力建设，要配足配齐急救药品，落实专人管理并定期更换；要配备基本急救诊疗设备并保持性能良好，满足日常急救工作需要；要保持急诊室环境整洁有序，确保3随时投入使用；要健全和落实首诊负责、交接班、会诊、转诊专科等各项核心制度，确保急诊急救工作反应迅速、应对有序、服务规范。
八、加强重点科室和部位防范
做到“六抓”，即：一是重点抓好容易发生医疗缺陷的人员，如工作作风不扎实、责任心不强、注意力不集中、进修实习、经验不足等人员；二是抓好重大手术的安全防范；三是抓好急危重症病人的抢救处置；四是抓好新技术、新业务引进应用中的技术与操作规范；五是抓好节假日、中夜班、上下班交接班时医疗力量相对减弱或思想容易放松的时候的薄弱环节；六是抓好手术室、急诊科、产房、儿科等重点科室的防范，明确薄弱与短处，寻求对策，变被动为主动，以尽量减少医务人员在医疗过程中的失误和缺陷，达到提高医疗质量、防范医疗纠纷的目的。
同志们，医疗质量安全管理工作要以科学发展观为指导，高度重视，有力推动，扎实开展，务求实效，开拓创新，持续改进，结合公立医院综合改革的各项重点工作，采取更加有力的措施，进一步夯实医疗质量安全管理基础，持续改进医疗质量，努力保障医疗安全，为人民群众提供更加安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
谢谢大家！
3．严格按照《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，发生重大灾害、事故、疾病流行或其他突发情况时，自觉服从卫生行政部门的安排和调遣。
4．严格执行《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关法规、规章，建立和落实医院消毒、隔离和无菌操作制度，防止院内的交叉感染。建立消毒产品进货检查验收制度，绝不使用无证或证件不齐全的消毒产品。
5.按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定，做好院内的医疗废物的分类、收集、转运、暂存、交由医疗废物处置中心集中处置。做好医疗水的无害化处理，定期交由环境部门检测。
6．医疗机构严格执行《消毒管理办法》。
7．严格执行《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》，做好放射工作人员健康监护工作。定期做好放射环境评估和放射诊疗设备的评估。
8．严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用。
11．严格执行《处方管理办法》，规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。
12．积极配合、服从卫生监督部门的日常监督管理，对检查发现的问题，认真进行整改。
本机构将严格遵守本承诺，如有违反，主动承担相应的法律责任并接受处罚。
（本表一式二份，一份交执业登记卫生计生行政部门存档，一份医疗机构存档）