中国骨关节炎诊疗指南专家组，中国老年保健协会疼痛病学分会黄东1、冯泽国2、胡蓉1、李艳华3、梁立双4、刘庆5、刘堂华6、马柯7、王林8、王锁良9、杨晓秋10、张小梅11、张英5、刘延青12（除第一作者和通信作者外，其他作者按姓氏首拼排序）
1中南大学湘雅三医院疼痛科，长沙市410000；2中国人民解放军总医院第一医学中心疼痛科，北京100853；3云南省第一人民医院疼痛科，昆明市650034；4山东大学齐鲁医院疼痛科，济南市250012；5西南医科大学附属中医医院疼痛科，四川省泸州市646000；6中关村中美精准医学科技研究院疼痛病研究所，北京100080；7上海交通大学医学院附属新华医院疼痛科，上海市200092；8贵州医科大学附属医院疼痛科，贵阳市550004；9西安交通大学医学院第一附属医院疼痛科，西安市710061；10重庆医科大学附属第一医院疼痛科，重庆市400042；11昆明医科大学第一附属医院疼痛科，昆明市650032；12首都医科大学附属北京天坛医院疼痛科，北京100070执笔者:黄东,Email:huangdong6619@vip.163.com通信作者:刘延青,Email:lyqttyy@126.com
【关键词】骨关节炎;慢性疼痛;诊断;治疗;指南DOI:10.3760/cma.j.cn101658-20240618-00074
指南制订流程和方法
二、指南使用者与应用的目标人群：本指南供不同等级医院的疼痛科、麻醉科、神经内科、神经外科、骨科、风湿免疫科、康复科、中医科医师和临床药师等进行参考，实际需根据患者具体情况酌情参考应用，提倡对骨关节炎的“个体化、规范化”诊疗，助力推动“慢性疼痛疾病防治，保障人民群众健康”。
三、证据的检索：根据临床问题检索MEDLINE、CochraneLibrary、CBM、万方和CNKI数据库，按照系统评价、随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）、队列研究和病例对照研究的顺序选择循证医学证据。
概述
分类与流行病学
OA又称关节软骨病，是关节软骨退化导致关节解剖学结构丧失和功能损伤的退行性疾病，其特征为骨软骨退化和骨硬化［12］。根据发病部位，主要可分为髋关节、膝关节、肩关节、踝关节和指（趾）间关节炎等［3］。OA的发病率与性别、年龄等因素有着密切的关联。女性患OA发病率约为男性的1.6倍。作为一种“老年病”，OA的发病率随年龄增长而逐步递增；40岁以上人群发病率10.0%～17.0%，60岁以上50.0%，而75岁以上人群中，发病率高达80.0%［46］。
发病机制
1.衰老：衰老会导致软骨力学性能的改变，受到细胞外基质（extracellularmatrix,ECM）重排、晚期糖基化终产物（advancedglycationendproducts,AGEs）积累、水合作用减少和胶原裂解扩大的影响，导致其变性易感性增加［9］。
2.肥胖：肥胖一方面导致严重的过载和负重损伤关节，另一方面会导致脂肪组织内脂肪细胞产生瘦素和脂联素的代谢异常，促进OA发展［10］。
3.炎症反应：炎症反应（inflammatoryreaction）是OA发病的重要机制之一［1112］。炎症介质中IL1、IL6、IL8可诱导软骨细胞产生蛋白酶、一氧化氮和前列腺素以及白三烯，抑制基质合成，促进软骨细胞凋亡；诱导型一氧化氮合酶（induciblenitricoxidesynthase,iNOS）可诱导抑制蛋白多糖和胶原的合成，上调基质金属蛋白酶的合成，同样促进软骨细胞凋亡；而神经生长因子（nervegrowthfactor,NGF）则在OA中参与疼痛发生、发展［1113］。
4.其他机制：如绝经后妇女降钙素和骨吸收水平增加，雌激素的损失均可促进OA的发生、发展，是OA发病之性别差异的主要机制；肠关节轴机制也是OA发病机制之一，肠道微生物群（gutmicrobiota,GM）失衡导致免疫反应和宿主代谢的改变均可加剧OA的病理生理改变［14］。
临床表现
OA的主要临床表现有关节疼痛、僵硬，关节活动受限，关节压痛，关节畸形等，但不同部位OA在临床症状与体征的表现上存在一定差异，常见OA的临床表现见表2。
诊断标准：OA的诊断标准见表3。
诊疗流程、阶梯化治疗与临床分期：OA的诊疗流程、阶梯化治疗与临床分期分别见图1、2和表4。
治疗
一、治疗原则：
OA的治疗目的主要是缓解疼痛症状，维持或改善关节功能，保护关节结构。在治疗原则方面，主要根据OA发展的不同临床阶段，对患者采取规范化和个体化的治疗策略。
1.临床前期以基础治疗为主［29］，如健康教育与预防、运动治疗、物理治疗和行动辅助支持等。
2.早期或轻度阶段以修复性治疗为主［30］，如软骨修复性药物、关节注射（药物）、软骨修复术（富血小板血浆、干细胞）等。
3.中度阶段以镇痛治疗为主［31］，比如镇痛药物治疗（缓解OA症状的药物、抗焦虑抑郁药物、中成药等）尚未进行过修复治疗的患者经与患者沟通也可试行修复性治疗，微创介入治疗（射频治疗、关节灌洗等），关节清理术及截骨术等。
4.重度阶段以重建性治疗为主［31］，如关节置换术。
二、药物治疗
1.局部外用药：物急性疼痛或慢性关节疼痛较轻时，推荐使用局部外用贴剂或中成药外用制剂（表5）。中度或重度疼痛，可辅助增加其他治疗。
2.全身作用药物：最为常用的是口服药物，其他的还有针剂、栓剂等。主要包括镇痛药物，关节软骨保护剂和抗焦虑抑郁药物。见表6。
三、物理治疗
物理治疗目的是止痛、消肿，减少增生骨质周围软组织的慢性渗出，改善关节功能活动，减轻疼痛，减缓疾病进一步发展。有证据及推荐应用于OA的代表性物理治疗方法见表7。
四、注射治疗
1.激素类药物注射［47,8586］
2.玻璃酸钠关节内注射［9092］
3.富血小板血浆注射［9798］
很多研究发现富血小板血浆（platelet-richplasma,PRP）中含有大量的活性生长因子，能够募集软骨源性细胞刺激软骨增生，并促进软骨基质合成；PRP会在一定程度上对退变软骨的局部滑囊等软组织炎症起到抑制作用，并调节膝关节局部环境；PRP可以调节膝关节骨关节炎患者炎症因子的水平，缓解疼痛症状［99］，这是PRP治疗的重要机制之一。此外还可以促进干细胞增殖，这些都可以减轻患者疼痛。研究发现，关节内注射PRP可以改善膝关节功能，延缓病情［100］（证据等级：A；推荐强度：1）。
4.臭氧关节内注射治疗［101103］
5.间充质干细胞关节内注射治疗［111112］
间充质干细胞（mesenchymalstemcells,MSCs）可合成和释放代谢性细胞因子、直接分化为特定结缔组织，进而迁移到损伤部位、抑制促炎通路并最终促进组织修复，临床上对多种疾病具有治疗价值［113115］。MSCs通过直接组织生长、分化为特定软骨细胞和促进组织修复等来治疗膝骨关节炎，并通过抗炎和免疫调节、旁分泌为关节修复创造了最佳环境［116117］。多项临床试验显示，关节内MSCs注射可减少关节内炎症细胞、促进关节软骨生长并进一步改善患者的疼痛和功能［118120］。目前的证据表明MSCs是治疗轻度至中度膝骨关节炎的潜在方法［120123］（证据等级：B；推荐强度：2）。
五、微创介入治疗
1.射频技术［124125］
(1)射频热凝：射频热凝（continuousradiofrequency,CRF）多采用X线、超声影像、关节镜等可视引导下针对特定的神经进行靶点治疗，镇痛疗效确切［126129］（证据等级：B；推荐强度：1）。但外周神经射频后，神经能够再生，神经再生后，疼痛会复发，需要多次治疗。CRF技术适用于病变较为严重，且休息、非甾体药物口服、关节腔注射等保守治疗无效的OA患者，尤其身体条件差的老年患者。凝血功能异常、感染为该治疗的禁忌证。临床上多运用超声引导下膝周神经CRF术治疗老年膝骨关节炎患者（临床分期3～4期），隐神经CRF技术也可有效减轻膝关节疼痛［130］（证据等级：A；推荐强度：1），同时可联合关节腔注射（证据等级：A；推荐强度：1），在一定程度上能够改善膝关节功能。另外，合理运用CRF和臭氧技术（证据等级：A；推荐强度：1）,也可靶向治疗髋关节骨关节炎［131］、肩袖损伤［132］、跟腱炎等［133］。
(2)脉冲射频：脉冲射频（pulsedradiofrequency,PRF）适用于中重度病变、保守治疗无效以及术后慢性疼痛的OA患者［116］（证据等级：B；推荐强度：1）。临床研究证实超声引导下进行多次膝周神经（证据等级：A；推荐强度：1）、隐神经PRF调节（证据等级：A；推荐强度：1）治疗，无论是即时效果或是长期疗效都有可靠证据。目前关于PRF治疗关节痛的临床研究逐年增加［134］，包括肩关节内、肩胛上神经PRF治疗肩关节痛（证据等级：A；推荐强度：1）；膝神经、隐神经、坐骨神经PRF治疗膝关节痛（证据等级：A；推荐强度：1）；PRF治疗髋关节痛、踝关节（证据等级：A；推荐强度：1）等。
2.关节镜
关节镜操作是一种结合诊断以及治疗的微创手术［135138］，适用于保守治疗无效或关节活动受限的中期OA患者［139］。对于早期仅有疼痛症状的膝关节OA有短期疗效（证据等级：A；推荐强度：1）；对机械绞锁、半月板撕裂、游离体等可使用关节镜清理，可改善短期症状（证据等级：B；推荐强度：1）；对于严重OA患者，关节镜虽然可以清除关节内的碎片及修复半月板，但对已经磨损严重的软骨并没有好的解决办法，可能只能起到短暂的缓解。
3.关节腔灌洗
超声引导下关节腔灌洗［138］，可以观察病变并治疗关节腔积液，相对于药物、理疗或注射治疗更彻底，可以明显地清除炎症物质，改善关节软骨及滑膜的炎症（证据等级：B；推荐强度：2）。在关节灌洗之后进行关节腔注射治疗，效果更佳。
适用于膝骨关节炎、滑膜炎、化脓性关节炎、半月板损伤等患者；禁用于穿刺部位皮肤破溃、感染，严重凝血功能障碍，麻醉药过敏的患者。
六、传统疗法
OA的传统治疗方式主要包括练功、中药内服外敷、艾灸，拔罐疗法、按摩，手法、针灸、针刀等。不同疗法对OA的疗效不同，“因病制宜”，针对不同患者采用不同的治疗方案能取得较好的疗效。
1.医疗练功：医疗练功又称练功疗法（证据等级：C；推荐强度：2），对传统功法的推荐意见:对于缓解期、康复期的OA患者，选择太极拳，八段锦、五禽戏、易筋经，瑜伽，水中运动等传统功法，根据患者的病情、体质、对训练项目的了解程度和适应能力，以及训练反应等因素，制订个体化的运动方案［29,140］。
2.按摩、推拿、手法等治疗：对于疼痛，僵硬的OA患者可以较好的治疗和改善作用［141143］（证据等级：C；推荐强度：2）。
3.艾灸、火罐治疗：有研究表明艾灸［144145］、火罐［146］对OA的疼痛、僵硬、功能障碍等有明显的改善作用（证据等级：C；推荐强度：2）。
4.针灸、针刺、针刀等治疗：有研究表明针灸［47］、针刺、针刀［147］等可以治疗OA的疼痛、功能障碍等（证据等级：B；推荐强度：2）。
七、外科手术治疗
对于症状明显，采取基础治疗、药物治疗和微创介入治疗后效果依然不佳的患者，可以考虑进行外科手术治疗，主要分为修复性手术治疗和重建性手术治疗方式。
1.修复性手术治疗
(1)关节软骨修复术关节软骨修复技术：适用于早中期OA阶段出现的单独软骨或骨软骨损伤［148152］（证据等级：B；推荐强度：2）。
(2)关节镜清理术：关节镜清理术是一种治疗早中期OA的首选方案，通过去除关节内的炎症因子和机械刺激物来达到治疗目的。相比于传统手术，关节镜手术具有创伤小、并发症少、术后恢复快、治疗成本低等优势，特别适用于症状严重的患者［31,136138,153154］（证据等级：B；推荐强度：1）。
(3)截骨术：截骨术可用于治疗OA单间室病变，目的在于矫正力线，使关节负重由病变的关节间隙转移至相对正常的关节间隙，其最大的特点就是保留了关节的解剖结构，具有本体感觉保存和关节功能功效快速恢复的优点，大大延缓了OA的进展。因此，截骨术更适合相对年轻和高需求的患者。主要分为胫骨高位截骨术（hightibialosteotomy,HTO）、腓骨近端截骨术（proximalfibularosteotomy,PFO）和股骨远端截骨术（distalfemurosteotomy,DFO）［31,47,152,154156］（证据等级：B；推荐强度：2）。
(4)关节融合术：关节融合术是指让关节两端的骨骼通过骨面进行接触（骨面应具有活性；脊椎间的融合除外，大多数情况下直接固定即可），使骨骼间的骨质再生并连接、融合为一体，同时去除关节囊及无用组织、清除关节附近的病灶及隐患，使关节在功能位固定的一种外科手术。关节融合术的目的：对关节病变进行姑息性治疗，彻底消灭顽固性病灶，对残缺的主要功能进行舍弃，以换取更多次要功能［152,157159］（证据等级：B；推荐强度：2）。
2.重建性手术治疗
在关节严重受损，保守治疗和常规手术治疗无效且影响患者日常生活的情况下可选择关节置换术［148,156,160161］，它是OA阶梯化治疗的最终阶梯，具备着为前面治疗方式托底的能力（证据等级：A；推荐强度：1）。随着科技的发展，借助导航和机器人辅助技术，可获得更优的假体安装位置和力线对准。约80%的患者可以使用人工全膝关节假体超过25年，这是颇为可观的临床结果。
八、预防与康复
OA的预防［162163］和康复需要综合性的治疗策略，包括改变生活方式、适当运动、保持良好姿势、饮食调理、康复治疗、物理治疗和心理治疗等多种方法的综合应用。其他康复手段包括以下几方面［164165］。
1.康复运动：定制适合个体的康复运动计划，有助于恢复关节功能和力量。
2.使用辅助器具：可以减轻关节负担，提供支持和稳定性。
3.营养调理：均衡饮食有助于骨骼健康和关节修复。
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