随着我国社会经济发展与生活方式的改变，肥胖已成为严峻的公共卫生挑战。最新《世界肥胖地图（2024年版）》[1]显示，我国成人超重/肥胖年增长率达2.8%，儿童也有2.0%。肥胖不仅影响整体健康，还显著增加心血管疾病等慢性病的发病风险。
为应对此挑战，国家卫生健康委于10月17日发布《肥胖症诊疗指南（2024年版）》（以下简称《指南》）[2]，这是我国首部跨学科肥胖诊疗权威指南（图1），标志我国在肥胖管理领域取得重要进展。
“医学界”请教了张鹏、罗樱樱两位教授进行《指南》的解读。为进一步探讨《指南》在心血管领域的应用及重要性，本期“医学界”特邀中国医学科学院阜外医院的张宇清教授及复旦大学附属中山医院的崔兆强教授对指南内容进行心血管领域的深度解读。
调研问题
先来看看你对肥胖了解多少？
Q1：作为《指南》的制定者之一，看到《指南》正式发布，有何感想？
张宇清教授
1981年中美心血管危险因素调查在全国几乎未见肥胖人群，而到了2021年，中国成年人中超重和肥胖的患病率已超过50%。此外，肥胖问题也推动了心血管代谢学科、减重外科等新兴学科的发展。这一转变不仅体现了社会发展的变迁，也给现代医疗体系带来了新的挑战。
崔兆强教授
肥胖与高血压类似，是一种病因复杂的慢性疾病，其发病不仅涉及基因因素，还受到环境因素的影响；目前大部分肥胖患者是由内分泌科医生接诊，实际上，肥胖的危害是多方面的，常常导致多系统受累，临床表现多样，包括对心理健康和恶性肿瘤的发病率都有影响，这反映了肥胖问题的跨学科性质，部分医院设立的多学科联合（MDT）肥胖防控管理模式值得借鉴。
两位教授一致认为，新发布的《指南》对于规范化防控肥胖问题具有重要的指导意义。这一指南的发布不仅提升了医学界对肥胖问题的重视程度，还对不同学科之间的认识产生了积极影响。通过跨学科的合作与努力，我们可以更有效地应对肥胖问题，从而更好地保护患者的健康。
Q2：《指南》中强调了多学科诊疗的重要性，作为心血管内科的医生，该如何与营养科、内分泌科等其他科室合作，共同管理肥胖患者的心血管风险？
心血管医生在处理这类复杂病例时，也需要借助其他专科的专业知识，同时，降糖药物在肥胖管理和糖代谢异常的调控中扮演着越来越重要的角色。我建议心血管医生应拓宽知识视野，加强与营养科等专科的沟通与合作，例如多学习更普适化的营养处方来帮助患者，并积极参与多学科交流的平台。
张教授已经从技术层面和途径阐述了学科之间在管理肥胖上的合作。我国肥胖患者的基数确实很大，医疗资源的分配成为一个难题。三甲医院主要承担危重症的救治任务，而慢性病患者的日常管理则更多地依赖于分级诊疗体系的基层医院。上级医院可以制定多学科管理模式，并利用智能诊断等现代医疗软件提供指导，从而在群体层面获得更大效益。
Q3：《指南》指出肥胖会引起体内炎症反应，这一炎症反应是如何具体作用于心血管系统，从而增加心血管疾病发病风险的？
肥胖患者体内反应的分子机制一直是一个热点问题，这一过程不仅关联到炎症因子，还涉及脂肪因子等多种因素，这些因子在肥胖个体中的异常表现尤为明显，当前研究主要还是聚焦于病理生理机制。
在肥胖患者中，脂肪因子的异常变化与炎症因子的增加共同构成了内皮功能失调的重要诱因。特别是，NO这一关键的内皮保护因子和血管舒张因子，在肥胖状态下其产生量减少，从而加剧了内皮功能的损伤。
此外，炎症因子的增加还可提升机体交感神经兴奋性，导致心率加快。尽管成人心率正常范围为60-100次/min，但研究表明，心率＞80与<80次/min的个体相比，心血管预后不如后者。同时，炎症因子的增多还可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS），导致钠水潴留及血管损伤。
Q4：传统的心血管疾病诊断指标是否会因为肥胖本身的生理特性而出现偏差？《指南》对于肥胖患者心血管疾病的早期诊断，是否推荐了特殊的检查方法或者更精确的评估指标？
肥胖并非孤立存在，通常伴随着代谢综合征等其他健康问题。在这些情况下，大多数患者表现出血脂异常，且肥胖患者的血脂异常具有特定特征，例如甘油三酯水平升高、高密度脂蛋白降低等。目前，对于肥胖患者心血管疾病的早期诊断，尚未采用特殊检查方法或更精确的评估指标，仍然依赖于临床常用的诊断工具和指标。
在肥胖患者的心血管疾病管理中，我们也观察到一些重要现象，例如年轻人群中高血压较为常见，特别是单纯舒张期高血压或收缩压与舒张压均升高的情况较多，而单纯收缩期高血压在年轻肥胖人群中相对少见。此外，肥胖患者还可能出现心率加快、交感神经兴奋性增加等问题，这些问题与传统危险因素共同作用，加速了心血管疾病的发生与发展。
Q5：对于肥胖合并心血管疾病的患者，《指南》在药物治疗方面有哪些特殊的考量？是更侧重于改善心脏功能还是优先考虑减轻体重？
肥胖与心血管疾病的并发情况较为普遍，高血压作为最常见的合并症，显著增加了冠心病、脑卒中和心力衰竭的风险。心力衰竭的发展过程一般分为ABCD四个阶段，A危险因素阶段、B心衰前期、C有症状的心衰阶段以及D终末期。在最初的两个阶段，治疗主要集中在控制危险因素，如降压治疗和减重，这与常规心血管疾病的治疗策略相吻合。
然而，当患者进入C、D期时，治疗重点转变为缓解症状和提高生活质量。在这一阶段，减重仍然是关键，因为它能有效降低心衰风险。最新研究表明，使用像胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂相比安慰剂，能更有效地降低心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中以及心衰导致的住院或紧急就诊风险。
因此，在利尿剂治疗以改善症状的基础上，结合使用具有神经内分泌调节功能的药物和适当的减重药物，可以进一步优化合并肥胖的心衰患者的治疗效果。这一观点正逐渐得到临床证据的广泛支持。
Q6：对于肥胖合并心血管疾病的患者，不同药物之间的协同作用和潜在的不良反应该如何权衡，以达到最佳的心血管保护效果呢？
同时，一些药物不仅能减重，还能够改善心功能；某些降糖药物具有更好的心血管保护作用。临床医生应充分利用这些药物的有益特性，以期达到最佳的心血管保护效果。在治疗过程中，我们医生应始终坚持以患者为核心，避免“一方治百病”的治疗方式，充分考虑患者的个体差异。
参考文献：
[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司.肥胖症诊疗指南（2024年版)[J].中华消化外科杂志,2024,23(10):1237-1260.
专家简介
中国医学科学院阜外医院
医学博士，主任医师。现任职于中国医学科学院阜外医院心内科。现任中国高血压联盟常务理事兼副秘书长，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主任委员，北京高血压防治协会副会长、中国医师协会心力衰竭委员会委员。2005、2010和2018年中国高血压防治指南写作组成员，2014年欧洲高血压学会“国际动态血压指南”委员会成员，2017年亚洲家庭血压共识委员会成员。