1.在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，根据2014版《指南》使用经验和新研究证据，结合国情和可操作性进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准（表1）。
2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询（文献检索至2018年6月）、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验等高质量研究证据，充分结合国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。
脑卒中急诊救治体系
急性脑卒中的诊疗是一项系统工程，需要多部门、多环节的配合协调，最终实现对脑卒中的有效救治。卫生主管部门可以发挥主导的优势，统筹医疗资源分配，促进各级医疗机构建设，不同级别的医院可针对脑卒中患者实施相应的救治，如分级开展基本救治、静脉溶栓治疗和（或）血管内取栓治疗及围手术期管理等。此外，卫生主管部门应指导开展全社会预防脑卒中科普教育，让公众提高对脑卒中的认识，能及时识别卒中，并到医院就诊。急救转运系统与卒中救治医疗机构建立有效联动机制，可避免院前延误，实现快速、有效转运患者。医疗机构建立多学科合作的脑卒中诊治团队，根据指南制定急性脑卒中诊治预案，建立脑卒中诊治绿色通道，可以有效提高救治效率。此外，应建立脑卒中分级救治系统的认证和考核系统，医务人员应具备开展诊治技术的能力，如静脉溶栓、血管内取栓、围手术期管理、并发症防治等规范化综合处理，各级医疗机构建立急性脑卒中诊治质量改进体系，及时发现救治过程的不足，并及时整改。规范的远程卒中和远程影像评估系统可对急性缺血性脑卒中患者的诊治方案及分流途径提出指导意见及合理建议，对急性静脉溶栓提供有效支持，对符合急性机械取栓患者进行合理分流。
推荐意见：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（I级推荐，C级证据）。（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（I级推荐，B级证据）。
院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗或血管内取栓治疗。
若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（2）—侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；（5）单眼或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、呕吐；（8）意障碍或抽搐。
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。
应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。
应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能24h进行急诊CT检查、具备溶栓和（或）血管内取栓条件）。
推荐意见：对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，C级证据）。
卒中单元
卒中单元（strokeunit）是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。Cochrane系统评价（纳入23个试验，共4911例患者）已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的致死/残疾率
推荐意见：收治卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I级推荐，A级证据）。
急诊室处理
急性期诊断与治疗
此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处理和其后的病因/发病机制分型及管理。
脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
（一）病史和体征
2.—般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。
3.用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）美国国立卫生研究院卒中量表（theNationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）是目前国际上最常用量表。（2）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（3）斯堪的纳维亚卒中量表（ScandInavIanStrokeScale，SSS）。
（二）脑病变与血管病变检查
2.血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓或血管内取栓治疗时机。
常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振脑血管造影（MRA）、高分辨磁共振成像（HRMRI）、CT血管造影（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。
颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。
MRA和CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70%-100%。MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示有一定局限。HRMRI管壁成像一定程度上可以显示大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征，可为卒中病因分型和明确发病机制提供信息。
DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。
（三）实验室检查及选择
部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）；⑤腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）；（7）胸部X线检查。
（四）诊断标准
急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。
（五）病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。
（六）诊断流程
急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：
第一步，是否为卒中？排除非血管性疾病。
第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。
第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。
第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证
第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）
（一）呼吸与吸氧
推荐意见：（1）必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。
（二）心脏监测与心脏病变处理
推荐意见：（1）脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；（2）避免或慎用增加心脏负担的药物。
（三）体温控制
推荐意见：（1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体温>38℃的患者应给予退热措施。
（四）血压控制
1.高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前针对卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题的研究进展不多，尚缺乏充分可靠的研究证据。国内研究显示，入院后约1.4%的患者收缩压为220mmHg（1mmHg=0.133kPa），5.6%的患者舒张压≥120mmHg。AHA/ASA推荐对收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、并无需要紧急降压处理的严重合并症的患者，发病后48或72h内启动降压治疗的获益尚不明确，可在发病后24h内将血压降低15%。中国急性缺血性脑卒中降压试验（TheChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke，CATIS），观察了4071例48h内发病的缺血性卒中急性期（入院24h后）患者接受强化降压治疗对14d内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的
对接受静脉溶栓治疗的患者，血压控制目标较为一致，但对于接受血管内治疗患者血压管理，尚无高水平临床研究。AHA/ASA推荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前应控制血压水平≤180/110mmHg。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20-30mmHg，但不应低于90/60mmHg。我国推荐接受血管内取栓治疗患者术前血压控制在180/105mmHg。
2.卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。
推荐意见：（1）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。（2）准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。（3）卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。
（五）血糖
1.高血糖：约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验，目前还无最后结论。
2.低血糖：卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。
推荐意见：（1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.8-10mmol/L。（2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。
特异性治疗包括改善脑血循环（静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）、他汀及神经保护等。
（一）改善脑血循环
在临床工作中，阿替普酶静脉适应证尚不能包括所有的情况，原则上无禁忌证均可接受阿替普酶静脉溶栓治疗，不过由于患者情况各异，需结合患者情况个体化考虑。对下列特殊情况之一实施阿替普酶静脉溶栓的建议可供临床决策参考。
（2）尿激酶：我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为2阶段。第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶天普洛欣的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万-150万IU。第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，结果显示发病6h内的急性缺血性脑卒中患者接受尿激酶（剂量100万IU和150万IU）溶栓相对安全、有效。由于缺乏进一步临床研究，尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证尚未修订或更新，有待进一步研究。
（3）静脉溶栓的适应证、禁忌证及监护：3h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表2。3-4.5h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表3。6h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表4。静脉溶栓的监护及处理见表5。
2.血管内介入治疗：包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术。
（3）血管成形术[急诊颈动脉内膜剥脱术（CEA）/颈动脉支架置入术（CAS）]：CEA或CAS治疗症状性颈动脉狭窄，有助于改善脑血流灌注，但临床安全性与有效性尚不明确。对于神经功能状态不稳定的患者（例如进展性卒中），急诊CEA的疗效尚不明确。AHA/ASA不推荐常规CEA治疗有重度颈动脉狭窄或闭塞的急性缺血性脑卒中患者，对经过评估、存在缺血“半暗带”（临床或脑部影像显示脑梗死核心小、缺血低灌注脑组织范围大）的患者行CEA的疗效尚未确定，应个体化决定。
3.抗血小板：大型试验（CAST和IST）研究了卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。早期（发病后24h内）联合使用氯吡格雷和阿司匹林21d可减少轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者90d内缺血性卒中复发率，近期完成的POINT研究也显示早期（发病后12h内）使用联合氯吡格雷和阿司匹林并维持90d也可降低缺血性卒中复发风险，但增加出血的风险。
推荐意见：（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）。（2）对少数特殊的急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（III级推荐，C级证据）。（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）。（4）对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（II级推荐，B级证据）。（5）凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（II级推荐，B级证据）。
5.降纤：很多研究显示缺血性脑卒中急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，绛纤制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用。
（1）降纤酶（defibrase）：2000年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低卒中复发率，发病6h内效果更佳，但纤维蛋白原降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验结果显示，治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度增高；治疗组烦外出血显著高于对照组，颅内出血无显著增加。
（2）巴曲酶：国内已应用多年，积累了一定临床经验。一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。另一随机、双盲、安慰剂对照研究比较了6h内使用巴曲酶或尿激酶的疗效，显示两组残疾率差异无统计学意义。
（3）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用，有待进一步研究。
推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗（II级推荐，B级证据）。
6.扩容：对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分随机对照试验支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价（纳入18个随机对照试验）显示，卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。
推荐意见：（1）对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩容治疗（III级推荐，B级证据）。（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，对有严重脑水肿及心功能衰竭的患者不推荐使用扩容治疗（III级推荐，C级证据）。
7.扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量随机对照试验证据，需要开展更多临床试验。
推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（III级推荐，C级证据）。
除前述的药物外，目前国内改善脑血循环的药物主要有（1）丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的I类化学新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。一项双盲双模拟随机对照试验对丁基苯酞注射液和其胶囊序贯治疗组与奥扎格雷和阿司匹林序贯治疗组进行比较，结果提示丁基苯酞组功能结局优于对照组，无严重不良反应。（2）人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年国内开发的另一个I类化学新药，具有改善脑动脉循环的作用。一项评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：人尿激肽原酶治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。
推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验研究结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶（II级推荐，B级证据）。
（二）他汀药物
观察性研究显示他汀药物可改善急性缺血性脑卒中患者预后，但还有待开展高质量随机对照研究进一步证实。有研究显示早期（发病后7d内）启动他汀治疗与延迟（发病后21d）启动疗效并无差异，但发病前已经使用他汀类药物的患者继续使用可改善预后。发病后应尽早对动脉粥样硬化性脑梗死患者使用他汀药物开展二级预防，他汀药物的种类及治疗强度需个体化决定。
推荐意见：（1）急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗（II级推荐，B级证据）。（2）根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定他汀治疗的种类及他汀治疗的强度（I级推荐，A级证据）。
（三）神经保护
理论上，神经保护药物可改善缺血性脑卒中患者预后，动物研究也显示神经保护药物可改善神经功能缺损程度。但临床上研究结论尚不一致，疗效还有待进一步证实。依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全，还可改善接受阿替普酶静脉溶栓患者的早期神经功能。胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，单个试验未显示差异有统计学意义。一项评价胞二磷胆碱对中重度急性缺血性卒中的随机、安慰剂对照试验未显示2组间差异。近年一项荟萃分析提示胞磷胆碱治疗急性缺血性卒中临床获益有限。吡拉西坦的临床试验结果不一致，目前尚无最后结论。
推荐意见：（1）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（I级推荐，B级证据）。（2）上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中可根据具体情况个体化使用（II级推荐，B级证据）。
（四）其他疗法
推荐意见：高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。
（五）传统医药
1.中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。一项系统评价共纳入191个临床试验，涉及21种中成药共189个临床试验的荟萃分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。一项研究中成药（MLC601/NeuroAiD）的国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验（CHIMES）结果显示远期结局指标mRS评分2组差异无统计学意义，亚组分析提示在卒中48h后接受治疗的患者有获益趋势，有待进一步研究。
2.针刺：目前已发表的关于针刺治疗急性脑卒中疗效的临床试验研究质量参差不齐，结果不一致。Cochrane系统评价共纳入14个随机对照试验，荟萃分析结果显示，与对照组相比，针刺组远期死亡或残疾人数降低，差异达统计学意义的临界值（P=0.05），神经功能缺损评分显著改善。但对针刺与假针刺进行比较的试验未能重复以上结果。2015年发表的针刺在缺血性脑卒中急性期应用的多中心随机单盲试验结果提示针刺用于急性期是安全的，荟萃分析显示可降低6个月时的病死率或残疾率。
推荐意见：中成药和针刺治疗急性梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（II级推荐，B级证据）或中成药治疗（III级推荐，C级证据）。
（一）脑水肿与颅内压增高
严重脑水肿和颅内压增高是急性重症缺血性脑卒中的常见并发症，是死亡的主要原因之一。重症缺血性脑卒中的管理参照《中国重症脑血管病管理共识2015》。应对患者包括年龄、临床症状、梗死部位、病变范围、颅内压增高的程度及系统性疾病等在内的多种因素综合分析，结合患者及家属治疗意愿，确定脑水肿与颅内压增高的处理原则。
（二）梗死后出血性转化
脑梗死出血转化发生率约为8.5%-30%，其中有症状的约为1.5%-5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、影像学显示占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比并无差异，目前尚缺乏对其处理的研究证据；也缺乏症状性出血转化后怎样处理和何时重新使用抗栓药物（抗凝和抗血小板）的高质量研究证据。有关处理措施可参见我国脑出血诊治指南。目前对无症状性出血转化者尚无特殊治疗建议。
推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物（I级推荐，C级证据）。（2）恢复开始抗凝和抗血小板治疗时机：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d-数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。
（三）癫痫
缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%-33%，晚期发生率为3%-67%。目前缺乏卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗卒中后癫痫的证据。
推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。（2）孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。（3）卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）。（4）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）。
（四）肺炎
约5.6%的卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一，15%-25%卒中患者死于细菌性肺炎。
推荐意见：（1）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（I级推荐，C级证据）。（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（II级推荐，B级证据）。
（五）排尿障碍与尿路感染
排尿障碍在卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40%-60%中重度卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症，与卒中预后不良有关。
推荐意见：（1）有排尿障碍者，应早期评估和康复治疗（II级推荐，B级证据）。（2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶（I级推荐，C级证据）。（3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，可配合物理按摩、针灸等方法促进恢复排尿功能。必要时可间歇性导尿或留置导尿（II级推荐，D级证据）。（4）有尿路感染者根据病情决定抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（I级推荐，D级证据）。
（六）深静脉血栓形成和肺栓塞
推荐意见：（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（I级推荐）。（2）抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，增加出血风险，不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗（皮下注射低分子肝素或普通肝素）（III级推荐，A级证据）。（3）对于已发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）。（3）可联合加压治疗（交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞（I级推荐，A级证据）。（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（IV级推荐，D级证据）。
（八）压疮
推荐意见：（1）对有瘫痪者定期翻身，以防止皮肤受压；保持良好的皮肤卫生，保持营养充足。（2）易出现压疮患者建议使用特定的床垫、轮椅坐垫和座椅，直到恢复行动能力（I级推荐，C级证据）。
（九）营养支持
由于约50%的卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。为预防卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。
推荐意见：（1）患者开始进食前，采用饮水试验进行吞咽功能评估（II级推荐，B级证据）。（2）发病后注意营养支持，急性期伴吞咽困难者，应在发病7d内接受肠内营养支持。（3）吞咽困难短期内不能恢复者可早期放置鼻胃管进食（II级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行胃造口进食（II级推荐，C级证据）。
（十）卒中后情感障碍
推荐意见：（1）应评估患者心理状态，注意卒中后焦虑与抑郁症状，必要时请心理专科医师协助诊治。（2）对有卒中后焦虑、抑郁症状的患者应该行相应干预治疗（II级推荐，B级证据）。
卒中康复是脑卒中整体治疗中不可或缺的关键环节，可预防并发症，最大限度地减轻功能残疾，改善预后。详见《中国脑卒中康复治疗指南（2015完全版）》。
推荐意见：由于急性缺血性脑卒中治疗方案对患者及家属存在潜在的影响，包括治疗风险、费用、预期疗效等，应注意与患者及家属充分沟通，交代治疗的获益与风险，综合评估后选择临床诊疗方案。
急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防。血压、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀等治疗见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。
推荐意见：为降低卒中复发率，应尽早启动卒中二级预防（I级推荐，B级证据）。
指南/共识制定专家委员会成员
中华神经科杂志2018年9月第51卷第9期
作者：中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组（彭斌吴波执笔）