肺部感染包括HAP及VAP，是神经外科重症最常见的医院内感染。
HAP是指患者入院时不存在也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺炎。
VAP是指机械通气(MV)48h后至拔管后48h内出现的肺炎，是HAP的重要类型之一。
(一)流行病学特点
神经重症患者院内感染发生率高，肺部感染是常见感染部位。国内资料显示神经重症患者HAP的发生率为11.7%~30.9%。我国学者研究结果显示，VAP发病率在8.4~49.3/1000机械通气日。
在病原学特点上，神经重症患者呼吸道感染多为耐药菌。常见的微生物包括MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等。
(二)危险因素、发病机制及诊断标准
(2)高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变；
神经重症肺炎感染的途径主要有内源性吸入，包括意识及吞咽功能障碍口咽部分泌物的吸入，反流误吸后消化道定植细菌的吸入；第二是外源性细菌的接触传播，如开放气道后医护人员的手、物品、呼吸机管路等：第三是接触性治疗措施时细菌侵入；第四是血行播散。
HAP和(或)VAP的临床诊断标准：即肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上症状：发热、中性粒细胞增多(>10x109/L)或减少(<4x109/L)、脓性痰；要除外肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺血管炎、肺部肿瘤、放射性肺炎等。
病原学诊断标准：
生物标志物(CRP、PCT、G/GM试验)的检查与评估，包括CPIS评分是肺炎在临床诊断和微生物诊断基础上的有益补充，对于评估抗菌药物的使用效果以及抗菌药物使用疗程非常有意义。
(三)肺部感染的抗菌药物治疗：
(1)治疗原则：
临床高度怀疑或诊断HAP和(或)VAP时，应立即开始初始经验治疗。初始经验性抗菌药物的选择应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据，抗菌药物治疗前收集下呼吸道分泌物作细菌培养。治疗第2、3天，根据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案。医院和各重症病房应该定期制定并发布本医院和本科室重症患者的病原体药敏谱，为HAP和(或)VAP的经验性治疗提供病原学数据。
(2)经验性抗菌药物治疗：
经验性治疗方案首先应该考虑当地病原分布情况及药敏数据。多重耐药(MDR)菌感染是导致HAP和(或)VAP患者死亡的重要原因。根据是否存在MDR菌感染风险对HAP和(或)VAP进行分层或分级，以指导经验性抗菌药物治疗。
MDR感染的高危因素具体见表3，4。
把HAP和(或)VAP区分开治疗，根据是否为MDR高危因素、死亡的高危险因素、MRSA的高危因素来选择，同时考虑抗菌药物对神经系统的毒副作用和依据PK和(或)PD优化抗菌药物的使用。
①HAP经验性抗菌药物治疗：见表3。
②VAP经验性抗菌药物治疗；见表4。
HAP和(或)VAP经验性治疗经验性治疗非常重要：既要保证患者得到充分的抗菌治疗，又要避免抗菌药物的过度滥用，不推荐氨基糖苷类药物单用。VAP经验性治疗不特别推荐碳青霉烯类，使用碳青霉烯类短期疗效明确，但是耐药菌感染风险增加，包括难辨梭菌和碳青霉烯耐药肠杆菌感染风险。
(3)目标性抗菌药物治疗：见表5。
经验性抗感染治疗48~72h后，根据临床、生物标志物、影像、病原学结果进行评估：若初始治疗反应好，可继续维持以上方案或逐渐降阶梯治疗或逐渐停用抗菌药物。若初始治疗反应差，往往病原学培养为MDR，则应调整抗菌治疗药物或联合治疗。
常见MDR神经重症肺炎抗感染治疗：注意非发酵菌感染引起的HAP和(或)VAP已经成为目前神经重症的主要致病菌。要基于抗菌药物敏感性试验结果选择抗菌药物进行特异性治疗，铜绿假单胞菌的HAP和(或)VAP患者在无脓毒症休克或死亡高风险时，以及抗菌药物敏感性试验结果已知时，推荐使用对菌株敏感的单一药物治疗而非联合治疗。处干脓毒症休克或死亡高风险时，建议联合使用2种对菌株敏感的抗菌药物，而非单药治疗。鲍曼不动杆菌根据非多重耐药、MDR、XDR和PDR来选择抗菌药物和决定是否联合治疗。
疗效评判标准及治疗时程：
(1)疗效评判标准：
治疗时程过短导致治疗失败，过长诱导耐药并增加负担。治疗过程中应根据体温、PCT和CPIS评分来评估肺炎治疗效果及是否治愈。可使用PCT联合临床标准来指导抗菌药物治疗的调整和终止，而非仅依据临床标准。应根据每个医院特定的抗菌谱选择最佳抗菌药物，努力减少对患者的危害及不必要的抗菌药物暴露，减少抗菌药物耐药。
(2)治疗时程：
抗菌药物使用疗程一般7~14d，功能低下者可适当延长疗程，直至细菌清除、肺炎控制。因而目前对于抗菌药物疗程推荐上各指南差别不大，无MDR菌感染风险的HAP和(或)VAP推荐疗程7~8d，有MDR菌感染风险的推荐至少14d左右的疗程。
(四)神经重症肺部感染的预防措施
减少外源性污染、包括呼吸机清洁与消毒、呼吸回路的更换、加热湿化器或热湿交换器更换、吸痰装置及更换、纤维支气管镜的严格内镜管理及消毒。
强调手卫生、气管插管路径、气管切开时机的管理。未经选择的重症患者早期行气管切开不降低VAP的发病率。但神经外科重症患者早期气管切开的能降低VAP的发病率。
包括环境卫生和保护性隔离、抬高床头30°~45°、声门下引流、口腔护理、胃残留量监测、动力床治疗或翻身、气管内导管气囊压力、气道湿化。
5.集束化预防策略：
镇静的评估及在允许的情况下每日唤醒、每天评估人工气道的必要性并尽早拔除、避免平卧尽量使患者头位30°以上、洗必泰口腔护理伍、插管48h以上采用声门下吸引。