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一、CRE感染治疗给药方案
现有临床研究表明，除头孢他啶/阿维巴坦单药治疗敏感菌株引起的感染与联合用药疗效类似外，有效的抗菌药物联合是治疗CRE感染的重要手段，具体联合方案参考图1。可根据药敏结果、感染部位、感染严重程度、基础疾病、抗菌药物的PK/PD与药物不良反应等选择最佳治疗方案。
图1CRE感染联合抗菌方案推荐
二、CRE各系统感染诊断和治疗
（一）中枢神经系统感染
由CRE引起的中枢神经系统感染主要见于神经外科手术后，由于治疗药物有限，有较高的病死率。回顾性病例分析显示归因病死率超过50%。常见的危险因素包括开颅手术，脑室内或者腰大池置管，开放的脑外伤颅内人工材料留置等。
图2脑室内局部给药推荐药物及剂量
（二）血流感染
CRE引起血流感染主要是医院获得，常为重症感染，具有较高的病死率。治疗宜选用血浓度较高的药物，包括多黏菌素、头孢他啶/阿维巴坦、氨基糖苷类（阿米卡星、异帕米星）及磷霉素等，其中头孢他啶/阿维巴坦在疗效与安全性上显示出优势。多黏菌素治疗CRE引起血流感染面临最大困难是如何给予合适的剂量和防止异质性耐药的发生，因此迫切需要开展精准化的多黏菌素TDM检测。替加环素限用于治疗方案有限时，应加大剂量，并与其他药物联合。此外，选择药物还需考虑血流感染原发和播散病灶的药物浓度。
CRE引起血流感染除头孢他啶/阿维巴坦外，单药治疗失败率较高，常需联合应用。常用抗菌药物联合治疗方案主要包括以多黏菌素为基础的联合、以头孢他啶/阿维巴坦为基础的联合（针对产金属酶CRE联合氨曲南）和以替加环素为基础的联合（替加环素MIC<1mg/L），对于重症患者必要时可予三药联合治疗。回顾性病例配对研究发现，使用头孢他啶/阿维巴坦治疗产KPC酶肺炎克雷伯菌血流感染患者病死率明显低于其他治疗组，并且证实使用头孢他啶/阿维巴坦治疗是改善患者预后的唯一独立因素。对碳青霉烯和多黏菌素均耐药肠杆菌科细菌使用头孢他啶/阿维巴坦进行挽救治疗，总体临床治疗成功率可达82.7%，其中血流感染治疗成功率可达75%。目前亦有使用头孢他啶/阿维巴坦治疗产OXA-48肠杆菌科细菌引起的血流感染的报道，临床有效率超过80%。
血流感染患者需尽早拔除深静脉置管，有明确感染源的应在诊断后12h内处理感染源。疗程：根据血流感染类型和治疗反应，血流感染疗程通常为2周。如存在心内膜炎或血栓性静脉炎，血管内存在人工植入物，初始治疗后2~4d血培养仍阳性，存在血源性迁移灶等复杂血流感染，则疗程相应延长。
（三）肺部感染
肺部感染是CRE感染的最常见部位之一，常见于HAP/VAP患者。头孢他啶/阿维巴坦在肺泡衬液的浓度可以达到血浓度的30%以上，可作为敏感CRE所致肺炎的首选治疗。替加环素常规剂量静脉给药后，在肺泡上皮细胞衬液中的AUC0~12h（2.28mg·h/L）比血清AUC0~12h约高32%。CMS150mg每8小时1次静脉给药达稳态浓度情况下肺泡衬液浓度为1.48~28.90mg/L。多黏菌素和替加环素一般不建议单独用于CRE肺炎的治疗，需要联合治疗或加大给药剂量，多黏菌素需联合局部雾化治疗。
对于CRE所致的VAP，在全身抗菌药物治疗效果欠佳的情况下，可以尝试抗菌药物的雾化治疗。氨基糖苷类、多黏菌素静脉途径给药肺内组织浓度低，提高药物剂量则副作用大，而经气道给药局部药物浓度高、全身吸收少，可选择进行雾化吸入。联合多黏菌素或氨基糖苷类雾化吸入可改善多重耐药革兰阴性菌VAP患者的临床预后，但仍需要更高质量的临床研究进行确认。雾化吸入的氨基糖苷类抗生素有妥布霉素、阿米卡星和庆大霉素，雾化吸入阿米卡星400mg每日2次，肺泡衬液药物浓度中位数为976.07mg/L。CMS用于雾化吸入的研究数据较多黏菌素B硫酸盐多，吸入多黏菌素B硫酸盐也能在肺泡衬液达到较高浓度，并取得良好临床疗效及微生物清除效果。每次雾化吸入CMS30~60mg活性单位或多黏菌素B硫酸盐25~50mg，溶于2~4ml生理盐水，每日2次。雾化吸入时需注意患者气道痉挛的发生。
在呼吸道标本分离出CRE时，必须区分污染、定植和感染。防污染的支气管毛刷、防污染的支气管肺泡灌洗液较痰标本更具参考价值。痰涂片是对痰培养极重要的补充。考虑定植菌的患者，一般不需要给予抗菌药物治疗，但应该持续监测，并可考虑作为下一次出现感染时临床起始治疗的依据。
（四）腹腔感染
CRE引起腹腔感染的治疗包括感染源控制和全身抗菌药物的应用。外科感染源控制措施包括清创、引流、转流和去除感染源等方法，是控制感染的基石；抗菌治疗多推荐联合方案，可降低病死率。既往多推荐以替加环素或多黏菌素为基础的联合治疗方案，联合的药物可根据药敏选择磷霉素、氨基糖苷类、复方磺胺甲噁唑（SMZco）、四环素类。近年来，新的酶抑制剂复方制剂（头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦）逐步投入临床应用，治疗CRE引起的腹内感染（cIAI）均有很好疗效，且与传统方案相比，不良反应更小。其中头孢他啶/阿维巴坦需与硝基咪唑类联合使用，而美罗培南/法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦可单药使用。
（五）尿路感染
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是尿路感染最常见病原菌，根据CARSS网2019年研究结果显示，我国尿标本中大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药率女性和男性患者分别为1.0%和2.2%，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率女性和男性分别为9.6%和16.4%。
急性单纯性尿路感染的治疗宜选用口服抗菌药物治疗，可根据药物敏感试验结果选择如磷霉素氨丁三醇，米诺环素/多西环素或SMZco。急性肾盂肾炎可选择头孢他啶/阿维巴坦、CMS，美罗培南/法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦等，针对大肠埃希菌（考虑产金属酶），可选择CMS、磷霉素钠、阿米卡星等。
对于CRE造成的反复发作性尿路感染，应尽可能去除复杂因素。无症状菌尿患者一般不需治疗，但孕妇、准备行泌尿道诊疗操作患者需进行抗菌治疗。
（六）皮肤软组织感染
CRE所致皮肤软组织感染常发生于本身有严重基础疾病或手术史的患者，其危险因素包括而不局限于烧伤、实体器官或干细胞移植，侵入性诊疗操作（安置静脉置管、导尿管或DJ管、机械通气等）、糖尿病、压疮、抗菌药物暴露等。在治疗CRE皮肤软组织感染时，可选择在皮肤软组织有较高组织浓度的药物如替加环素、多黏菌素等。头孢他啶/阿维巴坦治疗CRE所致皮肤软组织感染值得尝试。外科探查与积极清创、引流既可帮助诊断，亦是治疗手段。
由于烧伤感染具有其特殊背景，有别于其他皮肤软组织感染（SSI），可根据患者前期抗感染效果、是否有CRE定植等高危因素，尽早给予抗耐药菌感染治疗。当然，若皮肤软组织临床标本培养阳性但不符合感染病诊断标准者，属于定植则不推荐抗菌治疗。