1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/11/2Thursday,急性胸痛病因快速甄别流程,#,,,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,CompanyLogo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/11/2Thursday,急性胸痛病因快速甄别流程,#,急性胸痛病因快速甄别流程,主要参考,：,2014,胸痛规范化评估与诊断中国专家,共识、中国,2016STEMI/NSTE-ACS,指南、,ACC/AHA/SCAI
2、2015STEMI/2014NSTE-ACS,指南、,ESC2015NSTE-ACS/2014,心肌,血运重建指南,、中国,2017ACS,患者,检测心肌肌钙蛋白的专家,共识、,2011,“胸痛中心”建设中国专家共识,,完成,1,急性胸痛病因快速甄别流程,急性胸痛病因快速甄别流程主要参考：2014胸痛规范化评估与诊,内容,,,,,1,,,,,,2,,,,,3,,,,,4,急性冠脉综合征的诊断思路,——,症状、体征、心电图、高敏肌钙蛋白,其它高危胸痛（主动脉夹层、肺栓塞）的诊断思路,胸痛中心的建设和真实世界中接诊胸痛,胸,痛的概念和一般原则,——,重点甄别致命性心源性胸痛
3、,2,内容1234急性冠脉综合征的诊断思路——症状、,,,,胸痛定义和分类,胸痛,（,chestpain,）指位于胸前区的不适感,,,包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等,，有时,可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等,。,,,,病因繁杂，涉及多个器官和,系统,病情,程度轻重,不一,早期,识别胸痛,病因,=,挽救生命,+,改善预后,+,合理,使用医疗资源,,3,急性胸痛病因快速甄别流程,胸痛定义和分类胸痛（chestpain）指位于胸前区的不适,,胸痛的流行病学,胸痛是一,种症状，引起胸痛的疾病有,50,余种,人群中约,20,％
4、,~40,％的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为,15.5,％。,胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著,。,4,急性胸痛病因快速甄别流程,胸痛的流行病学胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有50余种人群中,按严重程度,分,,致命,性,和,非致命性,胸痛,胸痛按病因,分,,心,源性,和,非心源性,胸,痛,按病理生理机制,分,,缺血,性,和,非缺血性,胸,痛,,,胸,痛的病因分类,5,急性胸痛病因快速甄别流程,按严重程度分胸痛的病因分类5急性胸痛病因快速甄别流程,,病因,家庭医生（％）,急救调度中心（％）,救护车（％）,急诊室（％）,心源性,20,60,69,45,骨骼与肌肉,43,6
5、,5,14,肺源性,4,4,4,5,胃肠疾病,5,6,3,6,精神疾患,11,5,5,8,其他,16,19,18,26,,,心源性胸痛最常见,,我国,研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，,ACS,高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与,主动脉,夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。,6,急性胸痛病因快速甄别流程,病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）,高危性胸痛：,,胸痛发病较,急,；病情,变化较,快,；患者,死亡率,高,,常见高危性胸痛包括,：,急性冠状动脉综合征（,AcuteCoronarySyndrome,ACS,）,主动脉夹层（,AorticDis
6、section,AD,）,肺栓塞（,PulmonaryEmbolism,PE,）,张力性气胸（,TensionPneumothorax,,TP,）,,,重点讨论,,高危胸痛有致命性,7,急性胸痛病因快速甄别流程,高危性胸痛：重点讨论高危胸痛有致命性7急性胸痛病因快速甄别流,,胸,痛诊疗中,存在的,问题,1,、,急性,胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程。,2,、,ACS,治疗过度和治疗不足现象并存。,,·10,％,-15,％被诊断为急性心肌梗死,,,·70,％的患者最终除外,ACS,或未发现任何疾病，,·5,％的,ACS,患者因症状不典型而从急诊出院，,·16,％的患者因不适当出院导致失
8、命性胸痛,10,急性胸痛病因快速甄别流程,如何避免漏诊时刻保持对这些疾病的警惕性致命性胸痛10急性胸痛,,,胸,痛诊疗中的原则,首先判断病情,严重性：,,,生命,体征不稳定的病人，立即进入抢救程序，尽快稳定生命体征；,,,生命,体征稳定的病人，首先获取病史和体征，进行有针对性的辅助检查,。,要,快速排除最危险、最紧急的疾病：,,急性,心肌梗塞、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。,不能,明确诊断的病人常规留观，严防出院后猝死,事件,临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛,11,急性胸痛病因快速甄别流程,胸痛诊疗中的原则首先判断病情严重性：临床医师面对每一例胸痛患,2014
11、程,ACS的心电图表现15急性胸痛病因快速甄别流程,,STEMI,心电图,16,急性胸痛病因快速甄别流程,STEMI心电图16急性胸痛病因快速甄别流程,,NSTE-ACS,的心电图,17,急性胸痛病因快速甄别流程,NSTE-ACS的心电图17急性胸痛病因快速甄别流程,目前,临床常用心肌标志物,,,FrenchJandWhiteH,Heart,2004;90(1):99–106.,注意：,cTn,不是心肌梗死特有的标志,物；,cTn,水平升高仅提示心肌细胞,受损；可以,导致心肌细胞受损的缺血与非缺血性因素均可出现,cTn,升高,18,急性胸痛病因快速甄别流程,目前临床常用心肌标志物
12、FrenchJandWhite,临床中伴有,cTn,升高的常见病因,,19,急性胸痛病因快速甄别流程,临床中伴有cTn升高的常见病因19急性胸痛病因快速甄别流程,使用高敏,/,超敏,cTn,进行早期诊断的,意义,,RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.,20,急性胸痛病因快速甄别流程,使用高敏/超敏cTn进行早期诊断的意义RoffiM,et,HaafP,etal.Circulation.2012;126:31-40.RoffiM,et,al.European,HeartJournal.,前瞻性国际多中心研究，连续入选,887,
13、例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（,hs-cTnT,，罗氏诊断；,hs-cTnI,，贝克曼库尔特仪器；,hs-cTnI,，西门子仪器）检测基线,hs-cTn,及,0-1,小时的,hs-cTn,改变。最终,127,例（,15%,）确诊为,AMI,，,124,例（,14%,）确诊为非冠脉心脏病。,AMI,,vs,非冠脉急性心脏病：,hs-cTn,中位水平和第,1,小时绝对变化显著升高,,hs-cTn,有,助区分,AMI,与其他急性胸,痛疾病,,21,急性胸痛病因快速甄别流程,HaafP,etal.Circulation.20,前瞻性国际多中心研究，连续入选,1124,例疑似,AMI,患者
14、。由,2,位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行,2,次诊断。第一次使用普通,cTnT,指标，第二次使用高敏,cTnT,22%,18%,NSTEMI,UA,使用,hs-cTnT,再评估，可以增加,NSTEMI,诊断率，降低,UA,诊断率,hs-cTn,有,助区分,NSTEMI,和,UA,,22,急性胸痛病因快速甄别流程,前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者。由2,使用,0h/3hhs-cTn,算法进行早期,诊断,,RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.,23,急性胸痛病因快速甄别流程,使用0h/3hhs-cTn算法进行
15、早期诊断RoffiM,如有已验证的算法，推荐使用,0h/1hhs-cTn,，这样可以更快速帮助确诊。,如果入院时,hs-cTn,水平较低，可基本排除,NSTEMI,；,如果基线,hs-cTn,水平低且,1h,内无相对升高也可基本排除,NSTEMI,；,如果入院时,hs-cTn,水平至少中度升高或在,1h,内显著升高，提示,NSTEMI,可能性极大,如果初始,2,次检查结果不能明确诊断而症状提示,ACS,可能，则在,3-6,小时后,重复检查,24,急性胸痛病因快速甄别流程,如有已验证的算法，推荐使用0h/1hhs-cTn，这样可以,ACS,的危险分层,,危险,分层对于,ACS,患者的预后判
16、断和治疗策略选择具有重要价值,。,STEMI,患者,具备如下危险因素：高龄、女性、收缩压,<100mmHg,、心率,>100,次,/min,、肺部哆音、,Killip,分级,II,以上，心房颤动、前壁心肌梗死、,cTn,显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险,增高。,NSTE-ACS,的危险分层涉及较多因素，详见下,页。,所有,ACS,的患者，均可采用,GRACE,积分系统，对其在院内及院外的死亡风险进行评价,。,25,急性胸痛病因快速甄别流程,ACS的危险分层危险分层对于ACS患者的预后判断和治疗策略选,UA,及,NSTEMI,的危险分层,,26,急性胸痛病因快速甄别流程,UA及N
17、STEMI的危险分层26急性胸痛病因快速甄别流程,GRACE,危险评分系统,,27,急性胸痛病因快速甄别流程,GRACE危险评分系统27急性胸痛病因快速甄别流程,,急性冠脉综合征的确诊,,冠脉造影（,CAG,）仍是诊断冠心病的金,标准,冠脉血管内超声（,IVUS,）以及光学相干断层扫描（,OCT,）越来越多地运用于冠心病的诊断之中。,28,急性胸痛病因快速甄别流程,急性冠脉综合征的确诊冠脉造影（CAG）仍是诊断冠心病的金标准,急性冠脉综合征的确诊,,,有典型的症状和辅查结果，为明确冠脉病变部位、程度以及拟行,PCI,的患者,,有,ECG,动态改变，但心肌损伤标志物正常，高度怀疑,ACS,超急性
18、期,/,急性期的患者,,以下患者应尽快完成冠状动脉造影检查：,29,急性胸痛病因快速甄别流程,急性冠脉综合征的确诊以下患者应尽快完成冠状动脉造影检查：29,其它高危性胸痛的鉴别诊断,要点,,30,急性胸痛病因快速甄别流程,其它高危性胸痛的鉴别诊断要点30急性胸痛病因快速甄别流程,原因：主动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。,,本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。,,突发性撕裂样或刀割样胸痛，,开始即达高峰（敏感度,90%,），,向胸前及背部放射，伴有神经系统体征、脉搏缺失。,,特殊体征：,心包填塞，颈静脉怒张，肢
21、夹层的筛查量表,,对具有高危因素的胸痛患者，采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛查。,结果为中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像学检查确认。,35,急性胸痛病因快速甄别流程,主动脉夹层的筛查量表对具有高危因素的胸痛患者，采用主动脉夹层,主动脉夹层的影像学检查,,36,急性胸痛病因快速甄别流程,主动脉夹层的影像学检查36急性胸痛病因快速甄别流程,X线见上纵隔或主动脉影增宽,,UCG、CT、MRI可明确诊断,,主动脉造影：诊断的准确率高达,9,５％,,主动脉夹层的影像学检查,,37,急性胸痛病因快速甄别流程,X线见上纵隔或主动脉影增宽主动脉夹层的影像学检查37急性胸,急性肺栓塞,,与前两种疾病相比，肺
22、栓塞漏诊率和误诊率普遍偏高，,误诊率达,20,％，肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性。,最常见征象为突发性呼吸频率增加、胸痛、呼吸困难与紫绀，同时伴有发热、咳嗽、咯血；检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。,,然而，表现为典型肺梗死三联征（,呼吸困难、胸痛、咯血,）的患者,不足,30,％,38,急性胸痛病因快速甄别流程,急性肺栓塞与前两种疾病相比，肺栓塞漏诊率和误诊率普遍偏高，误,肺血栓栓塞症为最常见类型,,39,急性胸痛病因快速甄别流程,肺血栓栓塞症为最常见类型39急性胸痛病因快速甄别流程,肺栓塞的原发危险因素,,40,急性胸痛病因快速甄别流程,肺栓塞的原发危险因素40急性胸痛病因快速甄
23、别流程,肺栓塞的获得性危险因素,,41,急性胸痛病因快速甄别流程,肺栓塞的获得性危险因素41急性胸痛病因快速甄别流程,肺栓塞的症状和体征,,症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血,，晕厥,，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；,病史：多有高凝倾向；,体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音,；,,常见,心动过速、肺动脉瓣第二心音（,P2,）亢进或分裂、颈静脉,充盈、,,三尖瓣反流产生心脏杂音,、右心奔马律、肝大、肝,颈征,+,、,下肢浮肿等体征。,,,少数,患者可有心包摩擦音。,,,血压,下降、休克提示大面积肺栓塞。,42,急性胸痛病因快速甄别流程,肺栓塞的症状和体征症状：突然出现剧烈胸痛，呼
24、吸困难，咯血，晕,肺栓塞的实验室检查,,血气分析,：多数,急性肺栓塞患者,Pa02,＜,80mmHg,伴,PaC02,下降。,血浆,D-,二聚体,：＜,500ug,／,L,，可以基本除外急性肺栓塞。,cTn,、,B,型利钠肽（,BNP,）、,N,末端,B,型利钠肽前体（,NT-proBNP,）,：对于,急性肺栓塞并无诊断价值，但可用于危险分层及判断预后。,43,急性胸痛病因快速甄别流程,肺栓塞的实验室检查血气分析：多数急性肺栓塞患者Pa02＜80,肺栓塞的心电图表现,,V1-V4,导联及,Ⅱ,、,Ⅲ,、,aVF,导联的,T,波改变及,ST,段异常；,部分患者可有,SITⅢQⅢ,征（,Ⅰ,导联,
25、S,波加深，,Ⅲ,导联出现,Q,波及,T,波倒置）；,右束支传导阻滞、肺型,P,波、电轴右偏等右心室负荷增加的表现。,,44,急性胸痛病因快速甄别流程,肺栓塞的心电图表现V1-V4导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的T波改,急性肺栓塞的筛查量表,,临床,中，对尚未明确诊断的胸痛患者可采用急性肺栓塞筛查量表完成初步筛查,。,,结果,为中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊急性肺栓塞。,45,急性胸痛病因快速甄别流程,急性肺栓塞的筛查量表临床中，对尚未明确诊断的胸痛患者可采用急,肺栓塞的影像学检查,,46,急性胸痛病因快速甄别流程,肺栓塞的影像学检查46急性胸痛病因快速甄别流程,,肺通气,-,灌注扫
26、描,胸部,CT,扫描,肺动脉造影,急性肺栓塞确诊诊断,,47,急性胸痛病因快速甄别流程,肺通气-灌注扫描急性肺栓塞确诊诊断47急性胸痛病因快速甄别,胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。,危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。,症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。,查体：病变侧,无呼吸音,或叩诊为鼓音。,如果气胸发生在左侧，会出现,ECG,异常,Q,波，酷似,MI,。,张力性气胸,,行立位胸片或胸部,CT,均可明确,诊断,48,急性胸痛病因快速甄别流程,胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。张力性气胸行立位胸片或胸部CT均,常见非致命性胸痛的临床特点,,49,急性胸痛病因快速甄别
28、S,的患者按,“,ACS,救治流程,”处理,；,高度,怀疑主动脉夹层、肺栓塞等,非缺血性疾病,患者，接受主,动脉或,肺动脉,CT,检查,明确,诊断,，给予,相应治疗,。,,52,急性胸痛病因快速甄别流程,2011胸痛中心专家共识生命体征是否稳定52急性胸痛病因快速,2011,胸痛中心专家共识,53,急性胸痛病因快速甄别流程,2011胸痛中心专家共识53急性胸痛病因快速甄别流程,从接到,120,指令到出车不超过,3,分钟；,所有,急性高危胸痛患者应在首次医疗接触（分诊台或挂号）后,10,分钟,内由首诊医师,接诊，完成第一份,12,导联,心电图,；,急诊,科护士或医师或其它急诊检验人员熟练掌
29、握了床旁快速检测,肌钙蛋白,的方法，确保能在,20,分钟,内获得检测结果,；,制订了,ACS,诊治总流程图,，当心电图提示为,ACS,时，该流程图能指引一线医师进行后续的诊疗过程；,缩短急诊,-,导管室,延误,。,所有急性胸痛患者均应录入认证,云平台,数据库,胸痛中心设置的要求,,54,急性胸痛病因快速甄别流程,从接到120指令到出车不超过3分钟；胸痛中心设置的要求54急,真实世界,中的胸痛,,1,、首发,症状不典型，出现典型症状者不到,40,%,胸,痛轻微、认知受损、或合并其他临床疾病存在时，导致就诊和入院,延迟。,老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别,。,胃疼、脖子疼、牙疼、嗓
31、而且提及性别差异，认为男性不应抬高,2mm,，女性不应,抬高,1.5mm,，其他任何导联不应抬高,1mm,。,欧洲,指南与美国指南相似，不同之处在于欧洲指南,认为小于,40,岁男性要求大于,2.5mm,，高于,40,岁男性要大于,2mm,，强调右心导联（,V3R,到,V4R,）与正后壁,导联,（,V7,到,V9,），因为这反映了下壁和正后壁梗死，而美国指南没有详细提及,。,中国,指南与欧洲,指南,相似，重视,V3R,到,V4R,及,V7,到,V9,反映的情况,,57,急性胸痛病因快速甄别流程,真实世界中的胸痛3、心电图诊断与紧急处理：中国、欧洲和美国S,真实世界,中的胸痛,,4,、医患紧张关系
32、下的高警惕状态,对不能明确病因的,病人建议,留院观察，,严防患者院外发生严重危及生命的事件,每隔,30min,复查一次心电图,每隔,2h,复查心肌损伤标志物,心电图连续,3,次无变化，心肌损伤标志物连续,2,次无异常者在,6,-,12h,后予,出院,58,急性胸痛病因快速甄别流程,真实世界中的胸痛4、医患紧张关系下的高警惕状态58急性胸痛病,,,,,1,,,,,,2,,,,,3,,,,,4,胸痛患者首先稳定生命征，尽快完成心电图、酶学等检查,高敏肌钙蛋白的动态监测可协助早期诊断,根据病史及高危因素行胸片、主动脉或肺,CTA,鉴别其它高危胸痛,胸痛中心的建立有里程碑意义，真实世界接诊胸痛更要擦亮
33、慧眼,提高对,致命性,胸痛的识别，尤其是心,源,性缺血性胸痛的,认识,总结,,59,急性胸痛病因快速甄别流程,1234胸痛患者首先稳定生命征，尽快完成心电图、酶学等检查根,急性胸痛病因快速甄别流程,四川省人民医院程标,Manythanks,主要参考,：,2014,胸痛规范化评估与诊断中国专家,共识、中国,2016STEMI/NSTE-ACS,指南、,ACC/AHA/SCAI2015STEMI/2014NSTE-ACS,指南、,ESC2015NSTE-ACS/2014,心肌,血运重建指南,、中国,2017ACS,患者,检测心肌肌钙蛋白的专家,共识、,2011,“胸痛中心”建设中国专家共识,,完成,60,急性胸痛病因快速甄别流程,急性胸痛病因快速甄别流程四川省人民医院程标M,