5、T波高耸提示为STEMI超极性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。精品PPT模板272021/4/26心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段，其中，肌钙蛋白（cTn）的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死也有较好的特异性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌释放入血，10-24h达到峰值精品PPT模板282021/4/26精品PPT模板292021/4/26精品PPT模板302021/4/262012年，第3次心肌梗死全球统一定义对心肌梗死进行了详尽定义及分类1型由冠
7、颤动、前壁心肌梗死、cTn显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。NSTE-ACS的危险分层涉及较多因素。精品PPT模板322021/4/26所有ACS的患者，均可采用GRACE积分系统，对其在院内及院外的死亡风险进行评价精品PPT模板332021/4/26GRACE积分系统精品PPT模板342021/4/26精品PPT模板352021/4/26主动脉夹层主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。精品PPT模板362021/4/26精品PPT模板372021/4/26n1955年4月18日，爱因斯坦因主动脉瘤破裂逝世于美国
9、行初步筛查，结果为中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊。精品PPT模板412021/4/26精品PPT模板422021/4/26临床中主动脉夹层的分型方法较多，用的为DeBakey分型与Standford分型。精品PPT模板432021/4/26DeBakey分型nDeBakey型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远n型夹层仅累及升主动脉n型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓IIIa夹层仅限于膈上降主动脉IIIb扩展仅限于膈下腹主动脉精品PPT模板442021/4/26Stanford分型nStanford和型型不论起源
10、，所有累及升主动脉的夹层为型型未累及升主动脉的夹层为型精品PPT模板452021/4/26n主动脉CT血管成像是首选的影像学检查。n经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。n部分主动脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽。n由于无创诊断技术良好的敏感性，临床已经较少行主动脉造影术。精品PPT模板462021/4/26精品PPT模板472021/4/26精品PPT模板482021/4/26急性肺栓塞n肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。精品PPT模板492021/4/26n肺血栓栓塞症为最常见类型，通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。n深静
12、端B型利钠肽前体（NT-proBNP）对于急性肺栓塞并无诊断价值，但可用于危险分层及判断预后。精品PPT模板542021/4/26n患者可有异常心电图表现，包括V1-V4导联及、aVF导联的T波改变及ST段异常；部分患者可有SIQT征（导联S波加深，导联出现Q波及T波倒置。精品PPT模板552021/4/26n对尚未明确诊断的胸痛患者可采用急性肺栓塞筛查量表完成初步筛查，结果为中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊急性肺栓塞。精品PPT模板562021/4/26精品PPT模板572021/4/26n多排螺旋CT肺血管成像对于段以上的肺栓塞具备确诊价值，推荐
13、作为临床首选的影像学检查。n多数患者胸片缺乏特异性诊断价值。超声心动图对提示诊断、鉴别诊断及危险分层与预后判断均有重要价值。精品PPT模板582021/4/26n肺动脉造影术是诊断的肺动脉造影术是诊断的“金标准金标准”，但不作为首选，仅在CT检查难以确诊或排除诊断时，或者患者同时需要血液动力学监测时应用。精品PPT模板592021/4/26精品PPT模板602021/4/26张力性气胸张力性气胸n所有考虑张力性气胸的患者，均应当立即进入胸痛诊间或抢救室，待确诊后应立即施行胸腔穿刺术（穿刺位置常为患侧锁骨中线第2肋间，可使用粗针头穿刺排气），予紧急排气、减压。精品PPT模板6
16、包摩擦音；可闻及心包摩擦音；STST段抬高，段抬高，但无对应性但无对应性STST段压低段压低胸膜炎胸膜炎呼吸时刺痛，呼吸、咳嗽时疼痛呼吸时刺痛，呼吸、咳嗽时疼痛明显；疼痛是最常见症状明显；疼痛是最常见症状肋软骨炎肋软骨炎压痛；压痛；运动及体位改变可影响疼痛运动及体位改变可影响疼痛精品PPT模板672021/4/26原因原因特点特点带状疱疹早期带状疱疹早期无无ECGECG改变；皮疹；改变；皮疹；皮疹前有局部感觉过敏皮疹前有局部感觉过敏早搏早搏心尖部，一过性心尖部，一过性消化性溃疡，胆囊炎消化性溃疡，胆囊炎，胰腺炎，胰腺炎消化系统相应症状体征消化系统相应症状体征抑郁抑郁胸部持续沉重感；胸部持续
18、无创辅助检查n面对数量庞大的胸痛患者，正确及合理选择必要的实验室及辅助诊断技术不仅可迅速完成诊断，也可有效避免医疗浪费。精品PPT模板702021/4/26n（一）实验室检查（一）实验室检查n1心肌损伤标志物：传统心肌损伤标志物包括cTn、CK-MB、肌红蛋白等一系列反映心肌细胞坏死的生物分子。近年来，多种新型生物标志物如缺血修饰蛋白、心型脂肪酸结合蛋白等也逐渐应用于临床，但是至今为止，cTn由于其良好的敏感性及特异性，获得广泛认可，2008年推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义将cTn列为ACS定义与分型的主要标志物。精品PPT模板712021/4/26常用心肌损伤标志物特点精品P
19、PT模板722021/4/26精品PPT模板732021/4/262.利钠肽在急性胸痛的鉴别诊断、危险分层和预后判断等方面也具有重要作用。BNP和NT-proBNP是目前最重要的心脏功能标志物。表BNP及NT-proBNP诊断心力衰竭临界值（pg/mL）精品PPT模板742021/4/263.出凝血标志物D-二聚体可作为APE诊断的首选筛查指标，D-二聚体500g/mL的可疑病例，如无法进行影像学检查，应动态检测D-二聚体水平。D-二聚体检测还可用于主动脉夹层的筛查和排除，研究发现以500g/mL作为临界值，其检测敏感度为97，阴性预测值为96，特异性为56，阳性预测值为
20、60。精品PPT模板752021/4/26（二）无创辅助检查（二）无创辅助检查n1心电图：所有因胸痛就诊的患者均需进行心电图检查，首份心电图应在接诊患者10min内完成。建议医院内就诊的胸痛患者采用标准18导联导联心电图，院前急救医疗系统采用标准12导联心电图检查。精品PPT模板762021/4/26n部分急性肺栓塞的患者心电图可出现SIQT、肺型P波、右束支传导阻滞等右心负荷过重的表现。精品PPT模板772021/4/26n急性心包炎患者具有除aVR及V1导联外广泛ST段弓背向上抬高。精品PPT模板782021/4/26n2超声心动图：超声心动图也是一项诊断胸痛患者的重要无创
21、检查，如果发现新发的室壁矛盾运动、主动脉内出现游离内膜瓣、右心扩张并室间隔左移呈“D”字形等，可有助于急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞的诊断。对于其他非致命性胸痛，如应激性心肌病、心包积液等，超声心动图也具有重要的诊断价值。精品PPT模板792021/4/26n3心脏负荷试验：心脏负荷试验包括平板运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌核素灌注显像。精品PPT模板802021/4/26n近年来，负荷核磁共振成像也逐渐投入应用。各类负荷试验均有助于协助排查缺血性胸痛。n注意：对于存在血液动力学障碍、致命性对于存在血液动力学障碍、致命性胸痛以及严重的主动脉瓣狭窄、梗阻性肥胸痛以及严重的主动脉
22、瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等情况禁忌选择心脏负荷试验。厚型心肌病等情况禁忌选择心脏负荷试验。精品PPT模板812021/4/26n4胸片：胸片适用于排查呼吸系统原性胸痛患者，可发现的疾病包括肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折等。心脏与大血管的轮廓变化有时可提示患者主动脉夹层、心包积液等疾病，但缺乏特异性。精品PPT模板822021/4/26n5CT：普通胸腹部CT扫描广泛应用于临床工作中，其清晰的成像对于大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。注射对比剂选择性CT血管成像，已经成为主动脉夹层、急性肺栓塞等胸痛疾病的首选确诊检查，也成为筛查冠心病的重要手段。精品PPT模
23、板832021/4/26n随着新技术进展，高速CT成像可有效避免因心搏及呼吸对成像的干扰。但不推荐将冠状动脉CT血管成像作为胸痛的常规检查。同时，需注意对比剂致敏及肾损伤的风险。精品PPT模板842021/4/26精品PPT模板852021/4/26n9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.1.2222.1.22Saturday,January22,2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。*1/22/20221:39:14AMn11、人总是珍惜为得到。22.1.22*Jan-2222-Jan-22n12、人乱于心，不宽余请。*Saturday,January2
24、2,2022n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.1.2222.1.22*January22,2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月22日星期六*22.1.22n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年1月*22.1.22*January22,2022n16、业余生活要有意义，不要越轨。*1/22/2022n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*22.1.22谢谢大家谢谢大家n9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.1.2222.1.22Saturday,January22,2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。*1/22/20221:39:14AMn11、人总是珍惜为得到。22.1.22*Jan-2222-Jan-22n12、人乱于心，不宽余请。*S