急性胸痛患者常伴有呼吸困难，因其病因和临床表现多样，致命性胸痛危险性高，所以在急诊建立快速、合理、易行的诊疗程序及路径，优化危险分层和预后评估，正确分流并尽早制定治疗决策至关重要。专家组在最新国内外指南/共识的基础上，结合目前国内临床实践，经多学科专家讨论与协商，共同制定了《急诊胸痛心血管标志物检测专家共识》。
一、急性胸痛定义
2020年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）和急性心血管治疗协会（AcuteCardiovascularCareAssociation，ACCA）发布的最新管理共识中明确指出：急性胸痛是发病24h内的非创伤性疼痛或其他胸部不适的感觉；按照胸痛部位定义，前部位于鼻基底和脐之间，后部位于枕骨和第12胸椎椎体之间；疼痛性质包括刺痛、灼痛、压迫感、紧绷感、烧心及类似的不适感。急性胸痛是临床上最常见的症状之一，占三级医院急诊室就诊疾病的20%~30%。
引起急性胸痛的疾病众多，包括危及生命的高危胸痛，如急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）；以急性主动脉夹层（acuteaorticdissection，AAD）为主的急性主动脉综合征（acuteaorticsyndrome，AAS）；以急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism，APE）为主的急性肺动脉综合征及张力性气胸等；也包括稳定性心绞痛、胃食管反流病、肋间神经痛、神经症等中、低危胸痛。
二、急性胸痛的诊断办法
急性胸痛应遵循"系统、有序、快捷、准确"的原则进行鉴别诊断，同时结合"早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治"的原则，针对ACS、AAD、APE等高危致命性胸痛进行快速诊断后迅速进入抢救流程；中危胸痛进行动态评估与监测；低危胸痛进行合理分流，早期出院。所有胸痛患者在首次医疗接触后，应在10min内完成心电图(electrocardiogram,ECG）检查，并及时选择高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、D-二聚体、利钠肽（BNP/NT-proBNP）等不同机制的心血管标志物进行检测，以便更准确、更全面地对这些患者进行鉴别诊断、危险分层和预后评估。
本共识内容基于迅速甄别急性致命性胸痛（如ACS、APE和AAD等）和（或）呼吸困难（如急性心源性呼吸困难等），提出科学合理地使用心血管标志物检测的建议，优化急性胸痛和（或）呼吸困难患者的诊断和分层管理，降低患者致死风险，为有效合理利用医疗资源提供依据。
推荐意见1：针对表现为急性胸痛或伴呼吸困难的急诊首诊患者，除常规ECG外，推荐hs-cTn、D-二聚体、BNP/NT-proBNP心血管三项标志物的检测，以便对患者进行鉴别与诊断、危险分层、预后评估和治疗决策。【推荐级别：强推荐】
三、心血管标志物
1.心肌肌钙蛋白（cardiactroponin,cTn）——心肌损伤标志物
疑似ACS患者症状以急性胸部不适为主，表现为疼痛、压迫、气闷和灼烧感。应在首次医疗接触后10min内完成首次ECG检查，根据ECG结果将初诊ACS患者分成两组：STEMI（胸痛持续一般>20min）和非ST段抬高的ACS（NSTE-ACS）。
对于NSTE-ACS患者，早期排除/诊断和危险分层非常重要，临床需要使用准确且高敏感性的心肌损伤标志物。cTn是心肌损伤时可在血液中检测到的高特异性和高敏感性的标志物，是指南中推荐的ACS，尤其是NSTEMI首选的诊断标志物。
当cTn>99th正常参考值上限（URL）时，定义为心肌损伤；20%的cTn水平变化是鉴别急性和慢性心肌损伤的关键，急性心肌损伤如果同时存在缺血表现，则诊断为急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI），但应注意非冠脉事件导致的cTn升高。
高敏感方法检测的cTn称为hs-cTn检测。hs-cTn单次检测值对心肌梗死的阴性预测值（NPV）>95%，也有研究证明患者出现症状3h内2次hs-cTn的检测对诊断心肌损伤的敏感度可达100%；因此针对从发病到3h以内就诊的患者，建议采用hs-cTn的0/1h、0/2h和0/3h快速诊疗流程来确诊或排除AMI，但需注意的是快速算法的界值（cut-off值）应与使用的检测系统对应；使用的方法学不一样，界值也不一样（表1）。
表1hs-cTn快速算法
推荐意见2：患者就诊后如条件允许应立即检测hs-cTn（0h），结合医院的诊疗流程及验证后推荐使用0/1h快速算法；也可根据医院实际情况，选择0/2h或0/3h算法作为替代；同时需参照方法学特定的界值进行判定。【推荐级别：强推荐】
推荐意见3：hs-cTn检测结果升高（>99thURL）提示心肌损伤，但不一定都是由心肌梗死（临床诊断AMI必须有临床缺血证据支持）导致；需要结合临床表现、ECG及采用同一方法学的hs-cTn的动态监测结果来判断。【推荐级别：强推荐】
推荐意见4：hs-cTn具有高度的心肌特异性和检测敏感性，在有条件的医疗机构中可以取代传统的cTn检测。【推荐级别：强推荐】
2.利钠肽——心脏功能生物标志物
指南明确指出，当BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L时通常可排除急性心衰的可能；而当BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L时可排除慢性心衰的可能。在诊断急性心衰时，NT-proBNP的诊断临界值应根据年龄和肾功能进行分层：50岁以下的患者NT-proBNP>450ng/L，50~75岁>900ng/L，75岁以上>1800ng/L（表2），肾功能不全（肾小球滤过率<60mL/min）时>1200ng/L。
表2诊断急性心衰临界值(ng/L)
推荐意见5：对于急性胸痛或伴呼吸困难的患者，应检测BNP或NT-proBNP以排除心衰发生的可能。BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L时通常可排除急性心衰的可能；而BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L时可排除慢性心衰的可能。【推荐级别：强推荐】
推荐意见6：考虑急性心衰诊断时，NT-proBNP的诊断临界值应根据年龄和肾功能进行调整[50岁以下：>450ng/L；50~75岁：>900ng/L；75岁以上：>1800ng/L；肾功能不全患者（肾小球滤过率<60mL/min）：>1200ng/L]。【推荐级别：强推荐】
推荐意见7：BNP或NT-proBNP检测有助于对急性ACS和APE患者进行危险分层和预后评估，并建议进行动态监测以评估病情的变化。【推荐级别：强推荐】
推荐意见8：血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物和重组人BNP类药物等通过增加BNP水平发挥作用，BNP不能如实反映心脏功能状况；NT-proBNP检测结果不受此类药物的影响，建议对使用此类药物的患者进行NT-proBNP检测。【推荐级别：强推荐】
3.D-二聚体——血栓形成的生物标志物
AMI、AAD和APE均可诱发胸痛，从而增加临床诊断与鉴别诊断的难度，造成漏诊与误诊。D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，当血液中的检测值低于阳性界值时，说明体内没有血栓形成和溶解。
AMI由血栓阻塞冠状动脉管腔引发，由于动脉血栓启动的是血小板聚集（白色血栓），患者机体内的D-二聚体水平升高程度较不明显。AAD时主动脉腔内的血液从经内膜撕裂处进入主动脉中层，致使中膜分离，并可形成血栓，故体内的D-二聚体水平一般都会升高。
推荐意见9：基于酶联免疫吸附（ELISA）或同源方法的D-二聚体（<500ng/mL，FEU）可直接应用于临床评估低度和中度APE风险患者的排除。【推荐级别：强推荐】
推荐意见10：基于ELISA或同源方法的D-二聚体（<500ng/mL，FEU）也可用于AAD的排除。【推荐级别：强推荐】
推荐意见11：评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄等生理因素的影响；超过50岁的患者，建议采用（年龄×10）ng/mL作为正常参考值。【推荐级别：强推荐】
推荐意见12：基于D-二聚体检测缺乏国际认证的内部对照或校准品，不同实验室结果不具可比性，建议在动态监测时采用同一方法。【推荐级别：强推荐】
4.其他心血管生物标志物
①CK-MB同工酶
CK-MB同工酶在20世纪80年代被发现，并一度成为诊断AMI的金标准。近年来发现CK-MB其特异性不强，尤其是在骨骼肌损伤、运动损伤或伴有肾功能衰竭的非心脏手术中增高很常见。在hs-cTn出现以后，2021年ESC正式发文，提出告别CK-MB作为心肌损伤标志物。
②肌红蛋白（myoglobin，MYO）
MYO存在于心肌和骨骼肌中，它从梗死心肌释放的速度比cTn和CK-MB快，大面积心肌梗死（如STEMI）后2h即可检测到，但STEMI的早期诊断主要基于ECGST段抬高，不依赖任何生物标志物进行治疗决策（再灌注治疗）。对于NSTEMI的诊断，相较于cTn尤其是hs-cTn，MYO既不敏感，又无特异性，所以目前在临床AMI诊断上，除hs-cTn外不推荐使用其他心肌损伤标志物。
③心脏型脂肪酸结合蛋白（heart-typefattyacidbindingprotein，H-FABP）
H-FABP是一种在细胞质中发现的相对较小（15000）的蛋白，在心肌缺血或梗死的早期就被释放。多项研究表明，H-FABP在诊断AMI时的综合敏感性和特异性为81%和80%。H-FABP升高的患者更容易发生死亡、复发心肌梗死和充血性心力衰竭。但相较于hs-cTn，无论合用还是单独使用，H-FABP不能增加对ACS诊断、危险分层和预后判断方面的价值。
④肌球蛋白结合蛋白C（myosinbindingproteinC,MYBPC）以及和肽素
ESC2021NSTE-ACS指南中明确指出，在NSTE-ACS诊断评估中使用的众多其他生物标志物中只有MYBPC以及和肽素可能在特定的临床环境中与cTn联合使用才具有额外临床价值。MYBPC在血液中含量比cTn高，因此可考虑作为cTn的替代指标或者通过联合cTn来提高其诊断的有效价值。和肽素由于其内源性表达量比较广泛，因此在hs-cTn检测不可能的条件下，可使用和肽素作为早期排除心肌梗死的生物标志物。
hs-cTn以其高度的心肌特异性和检测敏感性，被认为可取代MYO、CK-MB、H-FABP、和肽素以及传统cTn检测，作为ACS诊断的首选心肌损伤标志物。
⑤其他生物标记物
可溶性生长激素表达基因2蛋白（growthstimulationexpressedgene2，ST2）是白细胞介素-1受体家族的生物标志物之一，是一个炎性指标，也是心衰标志物。在一项急性失代偿性心力衰竭研究中，ST2明显升高，提示ST2是心衰预后及治疗监测的标志物。
推荐意见13：急诊诊断急性心肌损伤时，在有条件的医疗机构中应优先选择hs-cTn，不建议使用CK-MB、MYO等其他生物标记物作为评估指标，hs-cTn可取代传统的心梗三项。【推荐级别：强推荐】