张鹏宗1，2，唐国锦1，李飞1，杜东洲1
(1.四川省骨科医院，四川成都610041；2.四川省中医药数据中心，四川成都610041)
在医院医疗卫生专业人员管理应用过程里，因为相同临床专科甚至同一临床专科的医疗卫生专业人员治疗的病种存在差异化，仅通过传统指标评价体系进行人力资源配置和绩效考核评价[1]，通常会存在一些弊端。
1.1缺乏科学可比性现阶段，在医院进行内部不同医疗服务提供者间的绩效考核管理过程中，一直沿用来自医院各信息系统的统计报表中病床使用率、出院人次、平均住院日、次均费用、死亡率、门诊人次等主要分析评价指标。现今国内外常用医疗服务综合评价算法主要包括TOPSIS算法、综合指数法、加权综合指数法、主成分分析法等，但此类方法针对不同医疗服务提供者收治疾病的差异化，以及疾病本身严重程度和资源消耗不同等特殊性不能明确科学地进行评价[2]，缺乏专业可比性。
为了合理评价不同医疗服务提供者间的效率高低，需要综合考虑不同服务提供者诊治的病人不同[3]，不同科室或主诊组收治的病人个体差异性迥异。
1.3成本高、数据反馈不够及时客观医院在绩效考核中采用现场评分和综合考察相结合的方式，可能需要手工进行大量的数据处理过程，需要一定的人力、物力等成本开销，而且势必影响评价结果的时效性，同时由于过程中涉及人为操作过程，最终评分存在客观心理因素，不能保证最终评价结果的客观准确性。
2.1.1DRGs特点DRGs本质是一种病人分类方案，用于医疗保险预付款制度的分类编码标准[9]，在分类分级上进行科学测算，医疗保险机构给予医院定额预付款。医院就病种付费标准与医疗保险机构达成共识，医院在收治参加医疗保险的患者时，医疗保险机构就该病种的预付费标准先行向医院支付费用，超出份额由医院自行承担的付费制度。
这样的收费方式找到了医院、患者、医保三方的利益平衡点。其带来的效果是：增强管理效益、控制医疗费用、保证医疗质量[10]。同时，它也给医院管理注入了新的思路，促进了医院的经济管理、信息管理、质量管理等学科发展，涌现出如数字化医院、临床路径、战略成本管理等科学的管理方法[11]。
2.1.3DRGs在国内的应用发展趋势1991年北京医院管理研究所联合当地10家综合三级医院[14]，引进了美国DRGs的最新版本AP-DRGsVM，统计了十家医院1991年5月至1992年4月的10万份住院病历，研究了与北京地区住院患者的平均住院天数和费用有关的10个因素，并分析了医院医疗服务的资源分配和经济收入情况，对于DRGs在北京地区医院管理应用进行了可行性研究；至此，DRGs研究工作开始在国内生根萌芽；2008年，开发出BJ-DRGs分组系统(V1.0版本)，应用于评价北京市二级以上综合医院医疗服务绩效；2010年，应用于临床重点专科评价；2015年5月，国家卫计委正式指定北京市公共卫生信息中心作为国家DRGs质控中心，开展全国DRGs研究与推广工作。
2.2引入DRGs完善医生绩效综合评价DRGs在帮助医院构建标准化岗位绩效管理体系中占十分重要的地位。利用DRGs可以对同级别医师之间不同类型病例服务绩效的比较，通过对服务能力、服务效率、医疗安全3个指标进行综合性评价，提高评估结果的全面性和可靠性。不但解决了不同学科之间的难可比性问题，还能激励各级医师专注临床工作，努力提高专业技能，扩大临床服务广度和深度。基于DRGs绩效综合评价常用指标[15]见表1。
表1DRGs绩效综合评价常用指标
2.2.1在服务能力方面
2.2.1.1通过DRGs入组数体现科室或医师所能治疗疾病的覆盖面例如某医院的病例数据在DRGs分组器[16]的处理后，将病历数据划分为K组DRGs，那么该医院的DRGs组数即为K。每个DRGs都代表着一类疾病。如果该医院出院病例覆盖的DRGs组数较大，表示此医院能够提供的诊疗服务范围较大。
2.2.1.2通过病例组合指数(CMI)难度系数体现科室或医师所治疗疾病的难度CMI系数指数体现医疗服务的整体技术难度，指标值越大则表示技术难度越高[17]。
2.2.2在服务效率方面
2.2.2.2通过费用消耗指数体现科室或医师治疗同个疾病的花费费用消耗指数体现同类疾病治疗费用效率，费用消耗指数数值小则治疗的费用效率高[19]。
2.2.3在医疗安全方面通过不同风险组死亡率和DRGs药占比体现科室或医师的医疗质量。
2.2.3.1低/中风险死亡率即处于低/中风险组病例的死亡率，是医疗安全和质量指标，体现医院救治能力。该组患者死亡的最大原因多为临床过程差错所致，是一个较敏感反映医疗安全的指标。
2.2.3.2DRGs药占比反映不同疾病组的药费占比，是医院合理用药管理水平的重要指标。
2.3引入DRGs完善医生绩效考核体系引入DRGs系统完善绩效考核体系，把DRGs的指标+医疗质量方面(质控系统)与临床抽查的指标(主观判断)，拿出来作为绩效部门制作绩效考核体系的评价指标[20-21]。并将考核结果直接运用到医师职称晋升各个环节。从“大锅饭”模式改建成“优劳优酬”的科室、医师的评价和奖金分配体系。
3.1帮助医院建立临床医师绩效档案引入DRGs系统完善临床医师绩效档案，为医生建立及时记录、自动核算、长期积累、永不清零的个人档案，鼓励各级医师专注临床工作，努力提高专业技能，扩大临床服务广度和深度。
3.2重点病种临床路径管理以DRGs系统为核心开展重点病种临床路径管理，找出最优成本-效益的治疗模式，将治疗过程、检查项目、护理标准化，确定病种标准住院天数，对医院管理、工作流程、服务意识、诊疗技术，甚至对医院用房和人员设备等进行“流程重组”，使之更为合理。
通过临床路径信息系统固化DRGs管理思想。可以减少平均住院天数，控制平均住院费、药品费、手术费、检查费等，全面提高诊疗质量，保障医疗安全，有效减少差错事故的发生，提高患者满意度。对提高医疗质量、促进医疗资源的合理利用、增强医院的核心竞争力具有十分重要的意义。
因此，针对不同地区、医院的自身情况需要对BJ-DRGs进行本地化，综合考虑本地或本医院的疾病严重程度和复杂性、医疗需要和医疗资源的使用、治疗方式和个体差异。完善符合自身特色的DRGs分组器。
参考文献：
[1]郑启文，刘忆，冷家骅.DRGs在国内外的应用回顾及探讨[J].中国医院，2015(6)：11-12.
[2]石艺，忻红玉，刘海云，等.云南省三级医院基于DRGs的医疗服务绩效评价研究[J].中华医院管理杂志，2014，30(3)：217-220.
[3]简伟研，胡牧，张修梅.基于DRGs的医疗服务绩效评估方法与案例应用研究[J].中华医院管理杂志，2013，29(3)：180-185.
[4]宋斐斐，赵坤元，申俊龙.临床路径在单病种付费中的应用研究进展[J].中国医药导报，2016(3)：163-165.
[6]马勤.基于DRGS思路的X公立医院亏损的原因分析及补偿路径的研究[D].南京：南京农业大学，2014：124-126.
[7]杨迎春，巢健茜.单病种付费与DRGs预付模式研究综述[J].中国卫生经济，2008(6)：66-70.
[8]高悦.北医三院：DRGs助力绩效管理[J].中国医院院长，2013(19)：58-59.
[9]兰晶.上海市医疗服务项目成本核算的研究——与国家新版规范的对接及实证分析[D].上海：第二军医大学，2015：152-158.
[10]王煜.我国农村医疗保险制度的现状及对策研究[D].长沙：中南林业科技大学，2014.
[11]张艳红，仇叶龙，王力红，等.基于DRGs的老年医学科医疗服务绩效评价研究[J].中国社会医学杂志，2017(1)：78-80.
[13]林叶，陈燕燕，张翌.医院绩效考核体系设计探讨[J].医院管理论坛，2009(5)：19-22.
[14]郭富威，任苒.DRGs在美国的发展及在我国的应用对策[J].中国医院管理，2006(2)：32-35.
[15]李舒丹，陈阳，江婷，等.DRGs应用于医院内部绩效管理的述评与思考[J].卫生经济研究，2017(5)：69-71.
[16]陈世景，谢海梅，林丽丽，等.基于DRGs数据的TOPSIS方法对住院服务质量评价[J].中国病案，2017(2)：37-39.
[17]谢世堂.基于DRGs的出院人次相对价值评价方法研究[J].中国卫生经济，2016(3)：79-81.
[18]刘豆，吕琳，周维维，等.DRGs在三甲医院临床重点专科绩效评价中的应用[J].中国病案，2017(3)：10-13.
[20]刘铭，童丽娟，王守宽，等.门诊绩效考核管理及分析[C]//学术研讨会论文集.8，2009：14-16.
[21]谭贵泓，任晓晖，刘志军，等.国内外按病种付费的比较研究[J].中国卫生事业管理，2013(9)：674-676.