临床医师技能病史采集常见问诊要点

24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml称少尿;24小时尿量少于100ml或12小时完全无尿称为无尿;24小时尿量超过2500ml称为多尿。

(一)少尿

2.询问少尿的程度即具体的尿量是多少(24小时尿量和1小时的尿量)。

3.询问引起少尿的原因。如有无重度失水、大出血、休克;各种原因所致的心功能不全,严重的心律失常;有无药物、生物毒性、金属中毒史;有无泌尿系统疾病及急、慢性肾小球肾炎史,有无各种原因如结石、肿瘤、坏死组织、血块等引起的尿路梗阻。

4.问清少尿有哪些伴随症状,如少尿伴肾绞痛,少尿伴大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症,少尿伴心慌、气短、不能平卧,少尿伴蛋白尿、高血压、水肿、血尿,少尿伴尿不尽、尿急、排尿困难。

(二)多尿

2.多尿是否伴有烦渴、多饮、尿比重低,多尿是否伴有高血压、低血钾和周围关节性麻痹,多尿是否伴有多饮、多食、消瘦;要问清24小时的摄入量。

3.询问是否服用过利尿药及高渗饮料。

4.问清有无慢性病史及长期服用某些药物史。

十六、血尿

1.询问尿的颜色改变。尿呈淡红色像洗肉水样称肉眼血尿;若出血严重时尿色可呈血状;若肾脏出血时,尿与血混合均匀,尿色呈暗红色;若膀胱或前列腺出血尿色多呈鲜红,时有血凝块。若尿呈暗红色或酱油色,不浑浊无沉淀。镜检无或仅有少量红细胞,多见于血红蛋白尿;若尿呈棕红色或葡萄酒色,不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉尿;若服用某些药物如大黄、氨基匹林,或进食某些红色蔬菜也可排红色尿,但镜检尿无红细胞。女性病人尚需询问是否为月经期,以排除假性血尿。

3.询问血尿是否伴有全身或泌尿系统症状,如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏;若伴有尿频、尿急和排尿困难,病变常在膀胱和尿道。

4.问清新近有无腰腹部外伤和泌尿道器械检查史。

5.询问过去有无水肿、高血压,蛋白尿病史。

6.年轻人要注意询问家族中有无耳聋和肾炎病史。

十七、发绀

2.发绀分布与范围,是全身性的还是局部性的。

如为周身性发绀,应进一步询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少、水肿等心、肺疾病的症状。

如为周围性发绀,应注意其分布是上半身,还是某个肢体或肢端,并了解局部有无肿胀、疼痛、肢体发凉等血运障碍情况。

4.询问伴随症状:若伴有呼吸困难,常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、气胸等;若呼吸困难不明显,应考虑先天性高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等;伴有指(趾)畸形——杵状指的指端发绀,一般病程长,主要见于先天性心脏病及肺部慢性疾病;若起病急骤,伴意识障碍,见于某些药物或化学物质的急性中毒;若在严重创伤或疾病基础上,伴有血压下降,应考虑休克性发绀。

十八、头痛

2.询问头痛时有无失眠、焦虑,是否伴有剧烈呕吐(是否为喷射状)、头晕、眩晕、抽搐,有无视力障碍、感觉异常、精神异常、嗜睡及意识障碍。

3.询问既往和近期有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、脑膜炎、癫痫病等,还应询问有无眼、耳、鼻、齿等部位疾病史。

4.询问病人的职业特点,有无毒物接触史。

5.患病后诊治经过及对药物的治疗反应。

十九、关节痛

1.起病急、缓,加重及缓解的因素。活动后疼痛加重还是减轻。

2.关节疼痛的部位。是大关节、小关节还是大小关节同时受累。

3.关节疼痛累及的数量。是单关节、少关节,还是对称性多关节。

4.病变关节有无肿胀,活动时其内有无声响。

5.关节疼痛的程度。有无规律性,是持续性疼痛还是间断性疼痛,还是游走性疼痛。

6.病变关节是否伴有红、肿、热,有无“晨僵”和关节变形。

7.关节痛是否伴有发热、乏力、消瘦、皮疹等全身症状。

8.关节痛有无家族史,与职业、居住环境是否有关。

9.关节痛的同时,是否患有其他重症疾病。

二十、恶心、呕吐

2.详细问清呕吐的特点。须问清呕吐与饮食的活动关系,呕吐物特征、性质及气味。呕吐发生在进食过程中或餐后即刻,餐后较久或数餐后呕吐;呕吐前是否恶心;呕吐重称喷射状呕吐;呕吐物带***酸臭味提示胃潴留,带粪臭味提示低位小肠梗阻,含有大量酸性液体多为溃疡;呕吐物呈咖啡样提示有上消化道出血。

3.问清恶心、呕吐发作的诱因。如体位、进食,咽喉部刺激等。

4.询问恶心、呕吐的伴随症状,加重或缓解因素。

5.了解既往诊治和检查情况。

二十一、抽搐与惊厥

两者均属于不随意运动。抽搐指全身或群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩,常引起关节运动强直。当肌群收缩表现为强直性和阵挛时,称为惊厥。惊厥表现的抽搐一般为全身性对称性,伴有或不伴有意识丧失。

诊断要点:

1.询问抽搐和惊厥发生的年龄及病程。小儿高热惊厥发病急,病程短,主要由急性感染所致;某些中毒性疾病如有机磷杀虫药中毒,酒精中毒病程短,发病急;某些代谢性疾病病程长,如低血糖低血钙时。

3.询问抽搐的部位。呈全身性还是呈局限性,抽搐的性质是持续性、强直性,还是间歇性、阵挛性。

4.询问抽搐与惊厥发作时,意识状态如何,有无大小便失禁,有无舌咬伤及肌肉痛。

5.尚需问清抽搐前有无脑部疾病(感染、外伤、肿瘤、脑血管病等)、全身性疾病(感染、中毒、心血管病、风湿病等),有无毒物的接触史,有无外伤史等。

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