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2016.07.11
201今年年初二我值班，初一早晨收了一位急性上消化道出血的病人，男性，45岁，出租车司机，平素饮食不规律，有球溃病史，2002年某三甲医院胃镜示：十二指肠球部后壁溃疡。三十晚上有少量饮酒史，其后出现呕血、黑便，查体：上腹部轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音加快，血色素105g/L，考虑上消出血可能性大，予禁食、洛赛克静推、静脉营养支持等治疗。初二此病人黑便次数增多，出血逐渐转为暗红色，急复血常规血色素降至88g/L，考虑上消出血加重？至晚上8时患者再次出现便血，呈鲜红色，且便血频率增加，再查血常规血色素降至54g/L。经一天治疗患者出血量未减，血色素进行性下降，行急胃镜示上消未见明显出血灶。考虑下消，紧急输血并急请外科、介入科会诊，后行肠系膜血管造影提示回盲部病变，急转外科手术后患者转危为安。后随访患者为回肠末端胃肠间质瘤。现在回想起来总结经验如下：1.对于上消出血病人经治疗出血无明显好转时应考虑更多问题，不要以为诊断明确而掉以轻心；2.呕血病人未必一定是上消出血，不过回肠末端出血导致呕血的病例真的很少见，我一直无法解释为何呕血，希望各位战友明示；3.对于年轻病人更要重视，幸亏及时处理，家属意见不大。
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202我也来谈谈我的感受吧！只要是晚上夜班来得病人都不可以掉以轻心的啊，不管他的病情怎么样呀，是轻还是重，都的引起重视啊！我曾经收过一个是腹疼原因来得病人，来得时候看见她是很好的，没有一点的不适。看起来就象一个正常的人，就是在入院以前有过短暂的腹疼和全身的出冷汗而也，入院后就已经没有再发，也没有任何表现了。就按照一般的腹疼原因给她处理了，当时她也没有什么特殊的症状和体征。但是在第二天的时候突发的高热.畏寒.心跳加速，并且全身抖动，随后出现消化道的出血。急转入ＩＣＵ治疗，但是最后还是没有抢救的过来啊！最后讨论的时候死亡原因考虑是感染性休克而导致的！这提醒我们只要是晚上来的病人大家都的引起重视啊！
203我值班时曾经遇见这样一个病人，青壮年男性，喝羊肉汤后出现烦躁心慌，腹胀，恶心呕吐。急诊科以胃炎收入我科，我询问病史得知，患者在小饭店里喝了一碗羊肉汤又要了5元钱的羊肉。饭后一小时出现症状。查体发现患者颜面燥红，瞳孔扩大，呼吸急促，心律较快，腹软无压痛，肠鸣音减弱。再详病人还有口干，尿憋。我一看，这不是典型的阿托品中毒症状吗？赶进对症处理病情逐渐恢复，过后一打听，原来养羊的人为了多卖几个钱，卖前把羊喂饱，然后肌注阿托品，这样羊就不再大小便，重量增加不少，可谁知那阿托品蓄积在羊肉内，喝羊肉汤的人可就惨啦！
204我曾经遇到一个病例。当时由乡医院送来，病员年轻女性，急性腹痛及呕吐，贫血貌，全腹压痛，反跳痛，肌紧张。平时月经不规则，偶有2月1次。急诊B超示：腹腔积液。尿妊娠实验（+），阴道后穹隆穿刺抽出不凝血。诊断：宫外孕。立即送妇产科手术，手术发现无宫外孕，而是脾破裂，外科急诊脾切除。后追问病史，45天前其丈夫曾用锄头把打过病员腰部。出院前再次B超示：宫内孕囊。教训：追问病史不深入，仅凭妊娠实验和腹腔积血就习惯思维。
206曾遇一个肝硬化腹水的病人突然诉右上腹疼半小时程持续性绞痛，若不追问病史，很可能考虑就是肝硬化所致，而忽略其他问题。入院时B超未提示胆囊有异常，追问以前有胆囊炎，查体右上腹有压痛，急查B超为胆囊有积液，结石，血常规中性升高。总结经验：针对诊断清楚的也应认真仔细询问病史查体想宽一些，不漏诊误诊以及耽误病情，还有要多请示汇报
207我觉得消化科最有挑战的是腹痛待查，我管过一个病人，腹痛非常厉害，呈阵发新疼痛，体检全腹软，均有压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，病因不明确，又无手术指针，实在没办法，一天要用好几针杜冷丁；腹平片和小肠CT提示不全性肠梗阻，未见明显占位，MRCP及常规检查均无异常，痛了10余天，最后诊断慢性铅中毒，予驱铅治疗三天，腹痛完全缓解，但一直问不出接触史；希引起大家注意，如有腹痛病因不明，疼痛剧烈，呈阵发性发作，腹部体征不明星，因想到会不会是铅中毒。
208在消化科轮转的时候遇到一个病人，老年女性，84岁，高血压、糖尿病、酒精性肝硬化，食管胃底静脉曲张，早晨查房时就发现她对答不切题，有点胡言乱语，当时就开出血氨的化验单就去看其它病人了，还没查完房护士急忙来叫说患者出现大量呕血，急约胃镜下止血，胃镜进去发现食管内有剪好未去包装的三颗药，止血后病情稳定，后血氨回单有300多，原来是患者神智不清的情况下把护士发来的药没拆包装就吞了下去，直接划破了食管静脉，幸亏是白班，要是夜里估计她就过去了，所以后来消化科就规定护士发药必须把包装打开，避免此类事件再发生。
210我也来一个，我觉得消化科最常见的就是腹痛，有一天晚上快下班了收了一个男患，诉左上腹左背痛三天，疼痛为烧灼样，卧位加重，查体生命体征平稳，心肺（—）全腹无压痛，无肾区叩痛，输尿管走行区无压痛，即往有左肾结石病史，给患者开完肝胆脾胰双肾输尿管彩超，ECG、胸片、血尿常规淀粉酶等就着急下班走人了，第二天上班后看病志各项检查出来均正常，患者疼痛加重，请上级大夫查房，上级大夫查体发现有皮肤触痛，且疼痛部位不超过中线，考虑为带状疱疹，第三天患者皮肤陆续出现散在红斑，皮肤科会诊后诊为带状疱疹。教训：1、此患者入院后因为患者有结石病史，主要考虑为结石，思路太狭窄了，局限于常见病，但后来细想患者疼痛性质为烧灼样，不符。2、着急下班，也没有仔细问患者有没有皮肤触痛及疼痛的范围
212我也来一个,几个月前在消化内科值夜班收入院一个病人.该患者女性45岁,主因黑便20余天,伴头昏,乏力两周左右入院.既往"血管神经性头痛"多年,一直服用NSAIDS类抗生素治疗.曾在当地医院胃镜诊为"胆汁反流性胃炎",当时考虑为"上消化道出血","pu","急性胃黏膜病变"患者Hb6-7g/dl,给予,补液,输血,制酸,抗生素等治疗,2天后患者诉黑便转红,为黏液血便.给予胃镜检查.检查中发现在胃窦及十二指肠见多条钩虫虫体;给予肠镜检查,在结肠中也多处见到钩虫虫体,遂确定诊断为钩虫病引起出血,给予左旋米唑5#,2次/周,病人十余天后痊愈出院.本例患者之所以出现误诊:一是因为受到患者既往病史误导;二是因为现在寄生虫病随卫生条件改善已经少见.这提醒我们临床大夫在接诊农村及边远山区来患者时,应想到此类病的存在.
213老年女性，８３岁，肝硬化失代偿，胸腹水，另外有腹泻症状胃镜示食管及胃底静脉曲张严重，因为病人年老，体质较差．未行结扎或硬化术，常规抗酸利尿降门买、脉压，治疗有效，水吸收较好，一日下午突发便血，量大，鲜红，血压下降，ＨＧＢ８.３因为见得少，没做严格查体立即考虑为静脉曲张破裂出血，给予善宁．洛赛克．立止血，给予代血浆后急忙联系输血，血压见恢复，再无便血，家属也未同意行胃镜检查及治疗。第二天主任查房时又出现便血，主任同意上述治疗方案，但另立即指示请肛肠科会诊。结果叫人惭愧啊：内痔破裂出血，一块沾了凝血酶的纱布塞肛就搞定。作为一名年轻医生，我深刻反省：作为一名医生，切不可想当然，一定得有确切的证据，也就是说１.一定要严格查体（比如说这个患者有没有做肛门指诊？），２.一定要问得多（后来老太太说她前一天解大便时感觉干燥，自己用手抠了一下）。３.一定得多想（既然是上消化道出血，为何她没有吐血呢？）上消化道出血不吐血的应该不多见吧。新手上路，讲的不太好，谢谢大家
215几天前夜班收治一病人，因呕吐咖啡色胃内容物8小时入院，无黑便，腹痛，无发热，查体无特殊，在急诊查BCA，生化急诊十项，腹部平片均未见异常，但入院时心率较快，120次/分，但患者无明显贫血，当时考虑消化性溃疡并出血，给予抑酸、护胃、止血及对症处理，一般情况比较稳定，第二天复查BCA示WBC33.3*109/L,血尿素氮，肌酐明显升高，血淀粉酶升高，患者出现少尿，但无发热，出现腹膜刺激症状，考虑诊断为急性重症胰腺炎，合并急性肾功能衰竭，予以加强抗感染，抑制胰腺分泌，利尿等处理，但患者病情无明显改善，本想转ICU治疗，但患者家里经济条件一般，自动放弃治疗出院了。这个病人的症状以呕血为首发症状，入院时无腹痛，发热等症状，仅有心率增快，但入院后8小时白细胞显著升高，且合并肾功能衰竭，考虑为胰周大量积液引起的肾前性肾衰，SAP最早损伤的脏器为肾脏，引起急性肾功能衰竭。希望在收治病人多观察病人的病情变化，诊治思路也要开阔，不能仅凭第一印象下诊断。
216再说一个，中年男性，急性起病，也是因为呕血入院，呕吐咖啡色胃内容物及暗红色血块，量约1000ml，无腹痛，腹胀，伴头晕，乏力，入院体查：血压偏低，中度贫血貎，皮肤巩膜无黄染及出血点，未见蜘蛛痔及肝掌，腹部无压痛，肝脾不大，肠鸣音正常。因为是本院医生的熟人，急诊科什么检查也没有做就收住院了。入院后的诊断考虑上消化道出血：消化性溃疡并出血，入院后呕吐暗红色血液2次，量约800ml，含有暗红色血块，伴有少量鼻出血。急查BCA：WBC145*109/L，HGB86g/l，考虑血液系统疾病引起的消化道出血，请血液科会诊后转走了。很多以呕血为首发症状，考虑消化道出血的病人，最后的诊断并不是常见的消化性溃疡出血，当然在首先考虑时应该以常见病，多发病为主，但也要想到其它系统引起的消化道出血，以免耽误病情。
217青年女性，因“黑便一周及全身多处淤斑”入院，无呕吐咖啡色胃内容物，黑便1-2次/天，100克/天，无腹痛，腹胀，伴头晕，乏力明显，入院体查：血压正常，重度贫血貎，右前臂及双大腿见散在出血点及淤斑，肝脾肿大，胸骨压痛。急查血常规：HGB34g/l，血小板1万，考虑白血病引起的消化道出血，后出现神志不清，考虑为血小板减少所致颅内出血。1、血液系统疾病，如血小板减少所致消化道出血也是应该要注意的。2、查体要注意，本例有合并全身多处淤斑、肝脾肿大，胸骨压痛，高度提示血液系统疾病可能。3\本例最后骨穿确诊为再障
218我也说说，消化科值班一般急诊大多是出血，胰腺炎，腹痛待查，消化道穿孔和梗阻等，首先要鉴别是不是消化科的病人，如心肌梗塞，肺炎，阑尾炎，妇科急诊，还有动脉瘤等，我认为要做一些检查和监测，如果能区别开来，让病人专科医生处理，那值班就相对安全了，当然消化科的我们要拿手了！
220我前天晚上收的一个手术的病人，来从我的角度来谈一点浅见。是一个29岁的已婚女性患者，突发腹痛2天入院的，首先是收在消化内科，当时的情况是，腹部有压痛以下腹部为主，反跳痛也有，体温不高，以前有盆腔炎的病史，血象WBC总数不高但是中性高，B超发现腹部较多腹水，肠鸣音减弱，无呕吐和黑便。夜班收进来以后，给抗炎治疗一直缓解不了症状，并且血压都需要多巴胺维持，后来转到外科后开了刀，竟然是阑尾炎穿孔，腹腔有1000ml的脓液，肠管上面很多脓苔。开始因为血象不高，考虑可能是妇科的炎症嘛，不就大针而已，后来想起来挺可怕的，应该是感染性休克的表现，导致血象不高，所以说，对于腹痛的病人，要多留个心眼，注意排除外科疾患，该转的就要及时转，该请会诊的就要请，不要怕麻烦，不然会导致更大的麻烦。
223有一次是一个假期，值班24小时，一个人管几十张床，无数事情，到了晚上十点多特累特累的。脑子跟腿都不想动了。这时候有个年轻的家属过来跟我说，某床病人觉得渴。我嘴里答应了，说就去就去。一转身就忙别的去了。过了好大一回，我跑回来护士站，看见那个家属仍然在那站着。就跟他去看病人。第一眼看见一根胃管，引流量还不少。然后看见病人有很明显的黄疸。患者自述口渴，我就问了问情况，然后就问：今天的液体几点完的？家属立刻说：没打点滴。邻床也证实没打针。我一听吓了一跳，飞跑回办公室看医嘱，原来这个患者的管床大夫禁饮食下胃管的同时把常规液体给停了！！前一天是最后一次长期医嘱有液体。到我这一天液体停得干干净净。翻看交班本，管床医生只是放假前交班说需要就临时加，这句话早已被淹没在好几天大批的节日交班之中几乎找不到。赶紧叫护士配液体，灌了两千多毫升。总算病人体质还没到很衰竭的程度，过来了。一个胰腺癌的给他停了饮食下了胃管不给液体又不说要拔管喝水吃东西……万一这病人血压掉了一下子都不知道是怎么回事。这是我碰到的最晕的一件事。
224我也谈一下经历。曾经收了一个30岁女性，以“颈部包块一月余”入院。入院后行包块穿刺活检，病理证实为“鳞癌”。就我的认识常规检查最好发部位。胃镜，气管镜，鼻咽喉镜反复查了几遍，愣什么都没找着。全身皮肤没破溃，甚至红肿都没有。正犯愁呢。主任说查查妇科试试。妇科B超结果正常，妇检仅见宫颈略充血，表面有几个颗粒样增生。常规做刮片病检，结果回报“宫颈高分化鳞癌”。让我一头雾水，患者一点妇科病表现都没有，居然先转到上面来了。
225到急诊外科轮转的时候，碰见一59岁女性，述右下腹痛两天，接诊医师考虑为阑尾炎收入急外病房。我查看后感觉患者的粘膜有点苍白，询问患者及家属月经史，诉已绝经，且既往就这颜色。不放心还是建议做一下妇科B超。当患者及家属坚决拒查，而且对我怀疑有妇科方面的出血非常生气。无奈病人越来越烦躁，只有上台探查，结果腹腔里见大量血块，在输卵管伞附近见破裂出血灶，并见一胚胎在伞旁。患者及家属都羞愧难当，第二天就转走了。这么大年纪宫外孕我还第一次见。
226最近遇到一个这样的病例，25岁女性患者，因上腹痛两天就诊，门诊以“腹痛待查”收入消化科。无发热，无腰痛，无腹胀，入院后患者诉全身不适加重，胸闷，呼吸较急促，烦躁不安，不能安静平卧。体温、血压正常，心率120次/分，呼吸25次/分，颜面可见色素沉着斑，双肺未闻及明显异常，心音有力，节律整齐，腹平坦，上腹轻压痛，无反跳痛，未及包块，双肾区无扣击痛，当晚请心内科会诊，考虑病毒性心肌炎，拟次日专科。次日早晨请ICU主任会诊，他一进病房，就说能闻到酮症的气味，且患者面部的色素沉着斑也是糖尿病的表现，急查毛糖为25mmol/l.不得不佩服ICU主任的经验、及水平。
227有一次是一个肠梗阻的病人，前一天收的，早上查房的时候病人已经有排便排气，症状缓解。晚上病人再次出现持续性腹痛，查体无明显阳性体征，肠鸣音稍弱，考虑再次出现梗阻，给予灌肠后无缓解，请外科会诊指示给予杜冷丁止痛，应用后症状可缓解，但一小时后仍感腹痛，请示主任，夜间急查腹部彩超，好家伙，门脉主干及左右分支血栓形成！急转上级医院手术治疗。幸亏转院及时，否则后果不堪设想！所以对于腹痛的病人一定要考虑到血管性疾病，如缺血性肠病，夹层动脉瘤等！
228我见过50岁左右的妇女，食欲不振，于我省一三甲就诊，胃镜未见明显异常，B超见脾大，腹膜后占位，肾上腺占位。后于北京首医确诊为：淋巴瘤。后于我院死亡。还有我市交通局副局长上腹不适，在我院心电图作检查时突然不行了，心电图示：室颤。心电图四处找人也未救活。
229我夜班收过一个病号,73岁男性主诉"腹痛4天伴呕吐暗红色液体"急诊以"上消化道出血"收住院.我查体发现右腹股沟一个7*6疝囊,赶快腹透见十几个夜气平,最大有10CM左右.白细胞1万5,体温不反映,突发房颤伴心功能不全.外科看了不敢动,病号3小时后就死亡了.消化急症有时真很棘手啊
230有次经历一直难忘。记得有次夜班凌晨一点多，急诊送来了一名消化道出血的病患，道病房时，患者暂时没呕血了，但是意识欠清，自己初诊就局限于消化科的常见病多发病，没考虑全面，查体也欠仔细，安出血对症处理。但是患者意识一直没好转，再一次查体，有病理征，行头颅CT检查是蛛血。又一次总结经验，不能局限于急诊医师的诊断，在专科不能局限于本专科的常见病多发病，一般内科病人也应仔细进行神经系统的检查，尽量不误诊不漏诊。
231我曾经当晚班时接过一个腹痛病人,自诉在家时腹痛剧烈伴腹胀,呕吐不明显.入院查体:有低热,血压正常,腹平坦,压痛不明显,查体刚刚结束,患者要求上厕所.还回病房后,我问患者解了什么样的大便,患者说是血水样大便,便后腹痛有缓解.然后我接着问在家时肚子大不大来院的路颠不颠他说大,路很颠.同时我再次重新量血压,明显比第一次降低.这时我觉得诊断有俩个可能.一:急性坏死性肠炎.二:绞窄性肠梗阻.但第二个可能性大.于是请普外科会诊,外科医生排外急腹症,但在我一再要求下行诊断性腹穿,结果有血性腹水,转外科手术治疗,证实为绞窄性肠梗阻伴有肠坏死.经过此次事件,我更体会到要详细询问病史,不能漏过任何细节和体征.
232我是消化内科硕士研究生，有七、八年的临床经验，但单独值夜班时碰到肝硬化伴急性上消化道大出血还是第一次。也是值夜班唯一的一次请示主任。晚上8点钟左右，患者突发呕吐，呈咖啡色液体约700ml,随即出现出汗、头晕等症状。血压下降。给予706代血浆，善宁，立止血等对症治疗，半小时后，患者再次出现呕血，进入昏睡状态。急查血常规和血型。两小时后输400ml新鲜血液。患者生命体征稳定。但进入肝昏迷状态。
233我上夜班没几个月，但见到一个病例我感觉很典型：一位六十多岁的女性，中午吃饭后晚上出现上腹痛，在急诊拍腹平片后送入我科。诊断为急性胃肠炎，当时在急诊接诊的是位老医生，我随意看了一下片子，感觉没问题就让他拿着片子去等结果，然后就按急性胃肠炎处理的，过了一会而，家属说结果明上午才出来，这时我的老师刚好来了，她拿起片子一看接说这不是胃穿孔吗，马上让我拿到普外会诊，一看果然是，要急诊手术，我当时真的好怕，差点就误诊了，通过这次我清楚知道，读片是多么重要，自己看到的才是最真实的，千万别轻信别人。
234接诊一高龄女性,因黄疸1月余，食欲减退一周就诊.患者全身皮肤重度黄染,肢体瘙痒，余无特殊不适,体检:巩莫黄染,浅表淋巴结未触及,肝颈静脉无恕张,心肺检查无特殊,肝稍膨隆,软,无明显压痛及反跳痛,肝肋下5CM,边界不整,质硬，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。B超提示：肝内多发性高密度影，考虑肝Ca。AFP阴性；肝功能：AST98U/L，ALT60U/L，TB120umol/L,DB70umol/L,GGT98U/L,A/G0.8。描述不是十分清楚，请谅解；诊断考虑：转移性肝癌。想说的是：此患者并未表现如书本所讲肝Ca的特征：上腹部进行性肿大，肝区疼痛进行性加重，黄疸进行性加重等三大表现。
235一天周末偶值夜班，一晚上什么事情也没有，心里暗喜。不料早上六点多来个昏迷的病人，近几日还有腹泻。有甲亢病史。我想该不会是甲亢危象吧，家属说他们就是从内分泌科推上来的，没有办法我就收下来了。随口让实习生查个纸片法测血糖，31.3mmol/L，遂查尿糖（＋＋＋＋），酮体（＋＋），按DKA处理后又转回内分泌。他们内分泌老总把值班医生狠骂一顿，说甲亢合并糖尿病还转到消化科。无独有偶，我中午值班，主任收了一个左下腹痛待查的病人，没有什么体征。我也是随口让实习生查个纸片法测血糖，结果又是糖尿病，还好只是酮症。也是按DKA处理。第二天查房随便跟主任说说，问问要不也查个T3，T4，TSH吧。同意，当天下午报告结果也是甲亢。又是一个糖尿病合并甲亢，呵呵。
237一次上夜班,在交接班时,上一班医生告诉有个门诊"腹痛原因待查"的病号.男65岁.脐周隐痛伴恶心呕吐半天.PE神清,痛苦貌卷曲体位.心肺脊柱四肢{--}腹平软,未见胃肠型.脐周压痛无反跳痛.麦氏点无压痛MURPHY征--,双肾区无叩击痛.肠鸣音肖活跃移动性注音--ECG无异常胸片无异常腹平片无特殊.肝胆双肾膀胱脾胰腺B超无特殊.血RT也无特殊.上一班医生按急性胃肠炎处理,与制酸护胃,解痉止痛等处理后,症状肖缓解的.我当时也看了一遍病号.觉的也不是很严重.未收住院.只是留观.到了晚上11时患者诉腹痛加剧,我去看.情况不好.患者有休克貌,整个腹肌硬如板.压痛及反跳明显.问诊既往有胃病史.行诊断性穿刺抽出黄白色液体,急查腹平片示膈下游离气体.又一个胃穿孔的.如果我当时麻痹.一昧根据上一班医生的诊断的话.患者后果不堪.我只想提醒战友们:"没有调查就没有发言权"切记!!!!
240这是我白班接收的病人，但是也很具有临床讨论价值。1、患者老年女性，胸痛6小时于8AM入院。2、以胸前区剧烈压榨性疼痛为主，持续不缓解。3、查体：左肺呼吸音减弱，未闻及干湿性罗音，心脏（-），腹软，剑突下压痛。4、急诊CR示：双肺炎症，心酶谱（-），心电图（-），腹部B超（-）。入院后排除心肌梗死的可能后，考虑患者剧烈疼痛是由于肺炎导致的胸莫炎引起。予以度冷丁止痛疗效不佳。下午患者疼痛仍旧不解，且双肺可闻及大量的散在湿罗音及哮鸣音，予以舒踹宁等雾化吸入、氨茶碱解痉平踹，遂给予ct,示液气胸，左肺压缩70%，左下肺占位，性质不明，考虑肺脓肿破裂。立即进行胸腔闭式引流，结果发现引流出来的不是脓液，而见食物残渣，原来患者疼痛原因是：食道撕裂。此后再看ct片，见食道近端有一水肿区；追问病史，患者才告诉晚饭后一阵呕吐再出现的胸痛。这个案例告诉我:1、询问病史一定要仔细，不能漏过一点细节。2、CT报告相对来说是比较可信的，但是能自己看懂一些最好不过。
241上个月我在消化值班急诊收了个青年女性，中上腹疼痛一周加重2小时入院，加重前在家吃了番茄炒蛋，门诊B超提示胰腺显示模糊，胰腺前方见包裹性积液，有腹水。查淀粉酶正常。患者急诊如厕时有摔倒现象，血压85/55，急诊医生考虑急性重症胰腺炎。入院后查体中重度贫血貌，全腹压痛反跳痛，腹穿抽到不凝固血性腹水，追问病史经期迁延一月余未净。查尿HCG阳性，妇产科会诊考虑宫外孕破裂出血转科手术，术中发现腹腔积血3000ML。
242一次上夜班,门诊以急性肠炎收入一青年患者,主要症状表现为腹痛腹泻,病程半天,曾口服抗生素治疗无好转.入院后询问病史无不洁饮食史,但入院之前几天一直替人喷洒农药,查体仅见双瞳缩小,直径1毫米,无多汗多涎双肺无湿鸣,腹软无压痛反跳痛,结合病史分析腹痛腹泻为有机磷农药中毒表现,予以阿托品解磷定治疗,以上症状很快消失.血查胆碱酯酶证实以上诊断.门诊诊断只是初步诊断,要正确诊断还需要仔细询问病史以及查体.
244做了多年的消化内科医生,也凑个热闹,说说感受:专科疾病急诊入院的往往是出血、胰腺炎、感染等，让人头痛的是腹痛，往往是其他系统疾病表现的突出方面。先后诊断过的其他系统疾病有：神经系统的如腹型癫痫，心血管系统的如急性心肌梗塞、心律失常（特别警惕啊）、主动脉夹层（腹主动脉还好点，特别是升主动脉），腹痛、腹泻的还有地高辛中毒，内分泌专科的酮症酸中毒，肾病专科的尿毒症、泌尿系感染、肾周感染，妇产科的盆腔炎、宫外孕（特别警惕）。个人认为，细心的观察是第一位的！！我们可是在河边走的啊
245中年女性患者，以上腹痛伴恶心/呕吐为主要表现，考虑急性胰腺炎或消化性溃疡可能性大，准备第二天做胃镜检查，结果当天CT提示腹主动脉瘤，立即转胸外科了，试想如果当天不做CT，第二天做胃镜时出现意外的话后果不堪设想啊，同志们，大家可得小心啊
246曾经接到一位呼吸衰竭的老太太，当时是因为突发呼吸困难，继而神志异常为主要症状，当时大家都急于开通静脉通道及插管上机，忽略了体格检查，处理了半个小时后才闲下来仔细查体，发现患者神志呈浅昏迷状，但检查右上腹时有轻微的反应，同时发现患者体形较胖，还是查了一个血淀粉酶，结果在一万多，确诊为重症胰腺炎并发呼吸衰竭。
249曾经在消化科值班，接班后巡房，遇到一个胃溃疡的病人出现寒战，考虑患者当时正在输血，认为是输血反应，当即静推15mg地米，当时寒战好转，几分钟后，患者出现抽搐，寒战，嘴唇发绀，大汗淋漓,呼吸急促，并诉胸肋两侧疼痛，急忙加用心电监护，测血压80/60mmHG，HR140BPM，查EKG：无异常。请示上级医师后指示加用10mg地米，由于患者有溃疡出血，不能大量补液，改用706代血浆。患者症状逐渐加重，并出现大小便失禁。询问无高血压及冠心病病史，再查ECG和心肌酶谱：急性心肌梗死。急请心内会诊，才将患者脱险。
250前三年我市发生两起在肠道门诊就诊，最后死于心肌梗死的病人。真是防不胜防。我在前年出急诊。也有一个老年妇女。坐长途轿车旅行来我市。腹泻两次，不严重。就诊时，就是觉得患者精神不振。就给她查了个心电图。患者拒绝。女婿怕摊责任，就同意了。结果发现有几个导联ST抬高（具体忘了）。急检酶谱、肌钙蛋白，结果阳性。后来和心内科主任讨论这种病例。她说有时即使没有心肌梗死，腹泻患者酶学也会升高。具体病人看具体病程吧。搞得我现在遇到中老年患者腹泻都给人做心电图。虽然大多数拒绝。甚至有人怀疑我。而且直接影响费用。妈的，被记者知道还会曝光乱检查、乱收费。里外不是人。
252一50岁男性患者,白天入院,主诉是"一天内黑便三次,呕咖啡色液一次"入院,既往二十多年前有球溃病史,长期间断腹痛,不规则服用药物可缓解.入院后予以抑酸补液补钾对症支持治疗,并行血常规"Hb:76g/l,"急诊胃镜示"胃窦溃疡,1.0*1.2cm大小,苔白,无活动性出血",故诊断明确继前治疗.但第二天血生化结果示:Cr:524,Bun:34",予急停补钾并减少补液量,再查电解质:k:6.7",EKG还算正常,尿量也达1200ml/d,无乏力心悸,予降钾治疗后请肾内科急会诊后转入他们科.回想了一下整个病程,患者一直在住院程中有血压偏高,始终155/90mmhg,再追问病史述20年前有肾病具体不详.一身冷汗,心有余悸,还是要在一元论的基础上多多思考呀!!!
254我在病房值夜班配件一列患者，男，63岁，不明原因呕吐入院，呕吐不剧烈，为胃内容物，伴有头晕，乏力。急弯体健。查体未见异常，心电图，腹部B超，胃镜均正常，给与胃复安肌注后，能缓解及小时，第二天仍然呕吐，伴头晕，查体无异常。生化化验，胸片正常，最后想到患者头晕，去做头颅CT，颅内占位，转科治疗。
255患者男性16岁，主诉腹痛剧烈，但压痛反跳痛不明显伴有呕吐，胃肠减压引出少量胃液。每天晚上都要打解痉灵之类的药物，效果不明显。我值班的晚上又说腹痛很厉害，家长说身上出现了不少红疹，压之褪色。因为以前也碰到过类似病例，最后诊断为过敏性紫癜。所以给他用了些葡酸钙后缓解，或者用点小剂量激素也可以。第二天胃镜做进去符合过敏性紫癜的诊断。
256曾经经历过这样一例病例：患者以持续腹痛1天由当地医院急诊入我院。于当地医院及我院的腹部立位平片、血尿淀粉酶都正常，肝胆胰脾和双肾彩超以及心电图、血压都未发现明显的异常。给予强痛定肌注后无明显缓解。患者最后出现突发的由腹部向胸部的剧烈疼痛、面色苍白、呼吸困难，给予急救措施无效，患者死亡。由于患者家属不同意尸检，不能明确该患的死因。但据事后我们的分析，该患死因最大的可能是腹主动脉瘤破裂。不知道各位有什么见解。
257最近一天值夜班，来了个中年女性病人，来的时候已经血压测不到了，家人说主要是上腹胀痛，外院胃镜示胃溃疡，急诊科就让家人推到我们消化科了。患者没有呕血黑便，大家知道胃溃疡不大出血怎么会血压测不到呢，我就逐个排除低血压的原因，没有明显的感染征象和心脏基础疾病，辅助检查就是低血糖，低血钠，查体感觉患者眉毛比较稀疏，腋毛几乎完全脱落，考虑是否是席汉综合症，但患者头发仍较多，生第一胎后的确有产后出血，但后来仍有月经还再生了一胎，故席汉综合症不能诊断，那是否有腺垂体功能减退呢，先给予多巴胺升压，不管怎么样用了100mgHCSS，抢救成功，结果后来的MRI检查证实为垂体空泡蝶鞍引起的垂体危象，给予激素替代治疗了。看来消化科的知识面还要多多拓展啊。
258值班经验谈：1.主诉黑便：两次黑便<4hr，警惕大出血，或仍有活动出血。再次"SS化"2.腹水难忍：仅建议扩容后利尿。3.不明原因腹痛：外科会诊后，再处理。哈哈。4.昏迷：查血气、电解质、血糖后，处理。检查肠外营养是否过快。5.上消化道大出血：首选SS，做到“SS化”。6.难治性呃逆：主要是“能说会道”。7.其他：“如履薄冰”时常想到。
259曾经接诊过这样1例病人：患者，男，52岁，以上反复上腹痛2年，再发2天入院。门诊医师体检后未见异常，随让患者行电子胃镜检查，提示慢性浅表性胃炎而收住院。入院体检发现患者精神稍差，血压偏低，约85/50mmHg，心率65次/分，心音低钝，偶可闻及早搏，腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常。当时接诊是感觉浅表性胃炎不能解释该病人的病情，担心心血管疾病－心梗可能，随即行急诊心电图检查。汗颜，结果提示急性广泛下壁下壁心肌梗塞，立即转至心内科治疗，一天后患者死亡。临床提示：对中老年患者出现上腹痛，应该常规进行心肺体格检查，注意血压情况，胃镜检查前最好做个心电图，避免不必要的麻烦！！！
260曾遇到这样一个病人：患者，男，50岁，因“呕血1天”入院。既往无肝病史及溃疡病史。入院时血压偏低，查体无特殊阳性体征，腹部无压痛。胸片未见异常。予多巴胺升压、抑酸、止血、补液支持治疗。第二天情况好转，血压正常，查粪隐血（－），仔细询问病史，患者难以区分是呕血还是咯血。当天晚上患者突发气促，进行性加重，血压下降，神志不清，无呕血、咯血及黑便，血气示低氧血症，肺科会诊予BiPAP，患者情况无好转。第三天复查胸片示两侧胸腔积液伴右肺不张，气管右移，考虑为咯血或进食误吸导致吸入性肺炎，建议气管插管，家属拒绝，当晚患者死亡。教训：入院时考虑为上血、出血量较大，当时病情较重未行胃镜检查。第二天患者情况明显好转，向患者本人询问发现不能区分呕血或咯血，查粪隐血阴性，呕吐鲜红色血液，考虑咯血可能性大。当时无明显再出血征象，且家属态度不积极，未行进一步检查。当晚病情突然加重时，由于前一天胸片无异常，对于消化科病人也未及时想到这一点，没有马上拍胸片。总结：呕血和咯血的鉴别是老套了，可是临床实践中也没那么容易。遇到呕血病人要想到这一点，还有就是消化科与其他科的广泛联系了，不能只局限在一个系统考虑。
261一大餐后腹痛男性,血压正常,血淀粉酶2倍增高,Hb110G/L.B超:胰腺稍大,主胰管稍扩张,腹腔少量积液.按''胰腺炎''治疗,24H后症状消失,我夜班时患者要求回家,快走时我仔细摸了摸他的腹部,腹水征(+),急腹穿,不凝固血!!!!CT:脾破裂.外科手术抢救成功.一身冷汗!!!什么破B超!!!什么血淀粉酶!!!要靠双手!!!!!!!
263一年前值夜班遇到一位男性患者，35岁.农民。上腹痛4小时，自诉4小时前进食西瓜后感上腹疼痛不适稍有恶心，无呕吐，逐渐加重随来院就诊。入院后查体上腹正中压痛，无反跳痛，轻度肌紧张，肠鸣存在。胸腹联透未见异常。排除空腔脏器穿孔。当时病人诉疼痛较巨，且感下坠，排稀水便3次。无粘液及脓血。一时之间不知该怎么下诊断，急性胃肠炎？但仍感不踏实随做腹部B超进一步明确诊断，结果病人为脾脏破裂，腹腔大量积血。急测血压90/60mmHg。随急诊手术患者得以救治，本人真是心有余悸，后追问病人病史一周前与爱人闹矛盾，被一方凳打到左背部，当时无明显不适，来诊4小时前在田间劳作回家后进食西瓜感觉腹痛。这例病人给我启发很大，问诊一定要详细，查体一定要认真细致，千万不可麻痹大意，也不要怕麻烦，否则会有不可预料的结果
265那是几年前作实习生的一个晚上，突然听到护士的呼叫声：*床大呕血，快快快！紧随一线老师速到患者床边，面白、头汗出、衣领沾满鲜血，床下亦有不少，场面那个“壮观”。患者60岁、男、因腹胀大1月余入院；有多年的饮酒史、病毒性肝炎史不详；诊断考虑肝硬化失代偿。那晚老师考虑EVB，速予三腔二囊管止血，但反复进行多次，患者配合欠佳，末能成功，家属已在身旁，一边反复解释病情、下病危通知书，善宁、洛赛克、配血拿血输血8百ml，患者呕血止，病情稍有缓解，至第二日交班，主任考虑行急诊胃镜，既可明确诊断，又可止血；天啊，镜下见胃窦巨大溃疡一个，还在渗血不止，内镜下止血得以搞定。想讲三点：一、按常规处理不会错；二、肝硬化并上消化道出血除胃底-食管静脉曲张破裂外，不要忽视肝源性胃溃疡及门脉高压性胃病；三、取得患者家属的理解比较重要。
266夜里值班，来了个腹痛待查的青年男性病人。该患者三天前开始有脐周疼痛，腹胀，畏寒，高热，在急诊给予消炎处理后症状好转后症状又复出现，肛门没有排气有排便，在门诊查B超提示胆囊壁不光，腹透示肠腔积气，有1－2个气液平，在输液室予消炎解痉处理后收住入院。入院后我给他急查血象13×109/L，血淀粉酶正常，电介质钠偏低，初步诊断:肠梗阻。凌晨3点主诉疼痛主要集中在左中腹及左下腹，查体麦氏点可疑阳性，自己觉得阑尾炎的可能性不大，请外科会诊，一年轻大夫认为不是，本人不放心，急诊行阑尾B超及腹平片检查，仍提示肠梗阻，未见阑尾脓肿。该患者按肠梗阻治疗后症状缓解，且血象正常后，予肠镜检查，诊断：化脓性阑尾炎。肠镜术后患者腹胀腹痛明显，体温升高，请外科会诊手术治疗。术中发现该患者阑尾位于盲肠后位即腹膜后，已经穿孔（肠镜导致穿孔的可能性大）。通过该病例可以看到：1、阑尾炎的症状可以很不典型2、腹痛待查的思路要宽
269现在到急诊当班。我也说个前两天的情况吧，男，47岁，诉近来咳嗽明显，胸闷一小时步行来院，查体没发现异常，就先行胸片检查，五分钟后病人倒在放射科，没了！即予积极抢救3.5小时，还是无力回天！心梗
272我是一名护士,我也来说一说几年前遇到的一病例.那天是我值门诊治疗班,夜里一患者来输液,我一看是我的一亲戚,在读高二,腹痛,恶心呕吐胃内容物1h就诊，她说晚上在学校门前的小摊上吃了烤羊串既往体健，内科遂以急性胃肠炎治疗，未做辅助检查，过了两天，才有一点效果，恶心呕吐症状消失了，她跟我告别说请了几天假回老家，临走时又说了句：肚子还有一点痛．我警惕起来，带她去了外科，一检查，右下腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，阑尾炎的典型症状！已经化脓了！想想都后怕，如果走了说不准在路上就会穿孔了！
273昨晚夜班一住院病人，男，37岁，因左侧肢体活动不灵数小时住院，当时CT检查腔隙性脑梗塞，第二天，突然呼吸停止，经抢救无效死亡。既往有高血压病史10年，高达200MMHG以上，未服药治理。死亡那天已开单行CT检查。看来及时复查很重要
274俗话说“一年的大医生，十年的小医生”一点不错。回首已经作了十二年的消化科医生了，现在值班遇到患者叫，不管有多困，脑子立马高速运转，一点不敢大意。人命关天啊！介绍两次值班经历，一、一个做过肠多发息肉切除术的老年患者，在临出院前一天大出血，幸亏抢救及时，否则一命呜呼。奉劝大家，息肉切除后的病人尤其是多发息肉，要十分小心，在一周左右正是痂脱落是时候，如果里面愈合不好，在外因的作用下是及其容易大出血的。二、曾经碰到一个小女孩，入院后不到24h就死亡了，很惨，都没有见到出差爸爸一面。其实她在入院前曾经几次因腹痛到过急诊，急诊医生疏忽了，简单对症后没有进一步检查，这个女孩最后糖尿病酮症酸中毒脑水肿死亡。所以门诊遇到腹痛患者一定好好考虑一下
275前两天夜班,急诊会诊一病人,有乙肝病史30年,发现肝硬化1年,4小时前俯身拾物后突觉左侧胸痛,向左侧腹部放射,疼痛较剧,来急诊,查心电图心率77次/分,窦性心率,胸部CT未见异常,上腹部CT肝硬化腹水,脾大,在做CT途中晕厥一次,测血压70/40mmHg,急给予升压抗休克治疗，患者精神尚可，血压升至１００／６０，于２１时收住，住院观察，患者胸痛，腹痛，腰痛，家属诉患者有门静脉血栓，急查心肌酶谱，未见异常，２３时患者大便一次，呈黄色，无柏油样便，出冷汗，休克，血压５０／３０，急给两路输液，补充血容量，多巴胺，阿拉明升压，维持血压８０／５０，无呕血，黑便，至凌晨５时血压仍不稳，急请外科会诊，考虑失血性休克，上消化道出血待排，此时患者腹胀，腹部较入院时稍隆，行诊断性腹穿，抽出暗红色不凝血，自发性脾破裂？急诊手术，探查脾大，无破损，肝硬化并发肝癌，癌结节破裂出血．现在回想仍后怕不已！！！肝硬化癌结节破裂出血，我见了，不敢忘，还有自发性脾破裂，也不敢忘
276刚上班时夜班接诊一男患,不排气、不排便三天，感腹张痛、恶心一天，查体体温38.8℃，心肺正常，腹肌略紧张，脐周有压痛，肠鸣音消失，腹平片提示肠梗阻，血象WEC1.210*9，外科急诊手术发现为化脓性阑尾炎
277我遇到一男患，43岁，因胸骨后灼痛、反酸并放射至后背就诊，查正常，胃镜示返流性食道炎Ⅱ度，给以对症治疗无缓解，于第二天再查心电图提示急性前壁心肌梗死，真悬
278我是一名乡村医生。有一个老年病人（85岁），冠心病史多年，平时服用经常服用“丹参，消心痛，地奥心血康，救心丸等”药物。胃病史多年。经常上腹部不适。这个病号平时都是我治疗的，腹痛我一直不敢给她用解痉镇痛的药物。那天我没在家，病人又出现上腹部疼痛，叫我所里的另外一位大夫去了，打了一针“庆大霉素，654-2”病人很快好了。过了两天，我的夜班，病人又出现了和前两天一样的症状，就去叫我出诊，并要求还用上次的药，说是效果很好。本来是夜班，睡的正香，又听他家人那么说，就给她用了"庆大霉素4万单位654-25mg”，没想到病人半个小时后就死了。唉，上次是胃炎疼痛，这次却是心绞痛发作，同样的症状不同的病，好在我经常给病人家属交待病人病情的危险性和老年人心绞痛发作的不典型性，虽然病人死了，但家属也没怎么闹。值夜班一点也不能麻痹大意，一定要认真对待每一次诊疗活动。在基层没有那么多检查手段，医生也最不好当，整天提心吊胆的，不敢有半点马虎。真累啊。-----------------------------------------------------------------------------------------------
279昨晚收一个腹痛的20岁的年轻女性，既往有小三阳病史。说是前天进食油腻后，晚上出现腹痛，今天早上在一个小诊所予消炎解痉治疗后缓解，但下午出现腹痛加剧，急诊以腹痛待查收住院，当时诉脐右侧疼痛，两侧胁肋胀痛，大便正常，自诉上月13号来过月经，查体：脐右侧压痛，余明显阳性体征，急查心电图，心肌酶，肌钙蛋白，淀粉酶等均无异常，血常规示血象稍搞，B超示胆壁毛糙，少量腹腔积液，请示二值班认为可以排除心脏，宫外孕等情况；考虑腹痛待查，暂予抗感染补液治疗，后患者腹痛稍缓，故未予在意。今天早晨主任查看病人，认为患者贫血貌，腹腔积液不好解释，详细询问病史后患者诉腹痛前曾有同房史，即予腹穿，抽出不凝血性液体，急请妇科会诊，考虑黄体破裂，后转妇科治疗，当时腹穿的时候就惊出一身汗。年轻女性腹痛大多考虑胃肠道的原因，大多数都会考虑宫外孕，但是黄体破裂也要考虑！！！-----------------------------------------------------------------------------------------------
280值班时来了一个学生，因腹痛20多天，血便3天就诊。有呕吐病史，为胃内容物。其他病史无特殊。查体脐周偏左压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。急查血常规WBC10.3*e9,N0.84,Hb150g/l,plt214*e9,大便常规棕褐色，OB阳性。血、尿淀粉酶未见异常。以消化道出血查因收入。仍腹痛，腹透示肠梗阻。经外科会诊现保守治疗。现因腹痛腹泻就诊的诊为肠梗阻的已有数例，所以除常规问病史、查体外，必要的检查对急症病人来说是一定要做的。
281我值班的那晚，一个病号（原发性肝癌，肝硬化失代偿期，腹水，电解质紊乱）说“胃痛”，我问他哪里不舒服，结果他指左上腹；（病号不会普通话，仅会简单几句，而我又不懂当地方言。），然后多次说：胃痛，闷闷痛，腿有点抽；给我几颗钙片。因为他钙指标较低，在补口服钙剂。由于半夜被叫起来，我也没有仔细询问，加之语言不是很通，就先入为主地考虑：门脉高压性胃病所致的胃部不适，给他一点粘膜保护剂了事。次日（周日），患者下午多次说腹部不适，当班的医生看了看，发觉上腹部似乎较前鼓起，轻压痛，无明显反跳；后当班医生叫来管床医生，当时考虑：是否并发“自发性腹膜炎”，因患者年纪大，故症状不典型。于是叫来肝胆外科会诊，外科也认为可能系自发性腹膜炎所致，建议行诊断性腹穿。结果一抽出来是暗红色不凝血。诊断：肝癌结节破裂出血。立即下病危！四小时候患者死亡！教训：夜间值班一定要仔细询问患者病情变化，哪里不适；查体要到位。对于症状不典型的，请示上级以及外科是必须的！千万不能想当然！
283一患者，“坠积性肺炎”，下午入院。入院时，血钾为2.55mmol/L，给予补充静脉10％kcl15ml静点，20ml口服。另果味钾2袋，日3次口服，临下班急检离子，结果未回报，交班注意查看结果。第二天早晨回来，告我患者早晚血钾高了，6.16mmol/L，已经给予降钾、对症处理。我想不可能吧。昨天补的肯定上不去的。拿到化验单一看果然是6.16mmol/L，再仔细一看备注（溶血）。昨晚值班的说没看到，就直接给降钾处置了。当时吓坏了，赶快急检离子。钾2.65mmol/L，跟家属解释后又再次补钾。所以看化验单，不能光看结果，“尽信书不如无书”。化验单一样，也有误差和不可信之处，希望大家注意。-----------------------------------------------------------------------------------------------
284有一次值夜班，遇到一位顽固性呃逆的患者，他经过了正规的甲咪治疗，并且曾采用针灸疗法，效果均欠佳，轮到我值班的时候，呃逆不止，心情烦躁，不能入睡，我想起前几天刚看见药理书上氯丙嗪可治疗顽固性呃逆，就大着胆子给他下了一支氯丙嗪，效果很好，而且还对睡眠有帮助。不知各位有没有这方面的经验。
285晚班收一胰腺Ca的老年患者，已在外院化疗六次，全身状况一般，轻度的恶液质，但交谈思维还是清晰的。此次因腹痛不适而入院，给予即复生化及血分析基本正常后，就去休息了。而到第二天早上时测微量血糖示：2.0mmol/L，立即静推高糖，并嘱进食糖水，当天上午就出现神志不清，没过两天就逝世了。教训：不知胰腺Ca的患者血糖变化如此之快；原因可能有二：近来进食量极少为其一，第二胰Ca对胰岛素影响极大。
286我也来说一个发生在自己身上的教训吧.我刚研究生毕业,上班就开始独立值班了.我们这里患者很多.压力很大.晚上夜班有一个EVL术后病人,突然出现呕血,并伴有失血性休克早期表现,血红蛋白60g/L,给予止血补液抗休克治疗,并急输血400ml,10分钟后,患者出现较严重的输血反应(寒战,呼吸急促,发热,心率由120升至150次),急忙给于对证治疗(异丙嗪,地塞,葡萄糖酸钙)并停止输血,症状略好转,当时护士见好转就给继续输血了.我当时就考虑是否继续输剩余这些血,考虑患者病情及经济方面就默许了护士的做法,我也想观察看.但患者症状不缓解,5分钟后就让护士把血彻底拿掉.但患者输血反应仍持续2小时后缓解(呼吸好转,心率减慢)又2小时后患者突然病情加重死亡(考虑死于再次出血,失血性休克).后家属状告我院,认为患者死亡于第二次继续给血有关,闹得全院赔钱又道歉.经验总结就是下次再遇到输血反应坚决停止输血,什么也不要多考虑(什么家里没钱,血很贵啊...)
288我也来一个：我那时在消化科，收一个中年女性病人，因腹痛一小时急诊入院。腹痛以剑突下为主，伴低热，无尿。入院时患者血压60/20mmhg，T，38‘C，p：98次/分，R25次/分。剑突下压痛，无反跳痛，肝区双肾区无叩痛，肠鸣音正常。心电图，腹平片，E6A，BS，心肌酶，淀粉酶，血气都大致正常。血象稍高，具体不记得了。当时一边坚持一边予以补液扩容抗炎护胃等治疗，患者血压恢复，但一直腹痛剧烈且无尿！当时全院会诊考虑肾综合症出血热，急性胰腺炎等，完善彩超检查正常，最后上腹CT查胰腺的时候才发现是主动脉夹层！原来患者主动脉撕裂快，先胸痛两分钟左右后腹痛，被忽略了。该患者送手术途中死亡！
290总结了一下，消化科常见急症，需排除以下疾病：1.主动脉夹层，2.急性心肌梗死，3.阑尾炎，4.糖尿病酮症酸中毒，5.宫外孕，6.肾功能衰竭，7.电解质紊乱询问病史特别注意月经史；辅助检查特别注意心电图、心脏彩超、HCG、血糖
291我上总住院时夜班收过2个腹水待查的病人，一个有高位截瘫、糖尿病基础病，一个有慢肾衰基础病，无明显腹痛，腹部也没有明显压痛，但血象很高，急行腹穿结果提示消化道穿孔，很快就休克了，急症外科手术后一个好了，一个死了，所以值班时一定不能懒，腹水的病人尽快诊穿很重要
292我也来一例:有一年我的一位同事夜里值班,病人呕吐,她也没有考虑到脑血管意外,脑水肿可能,就吩咐护士打了一针"胃复安",病人的呕吐暂时止住了,结果天一亮时,病人已经昏迷。因此，病人呕吐时，千万不要睡觉偷懒，以为是消化不良之类，还是要查体，多方位考虑。
293前一阵值夜班时，遇到两例，均是老年男性，以腹痛，腹泻为主诉，其中一个还是刚吃国海鲜包子，腹痛没有放散，查体剑下压痛明显，肝区轻微叩痛，不敢怠慢，查了血常规，血淀粉酶，腹部彩超，结果是胆囊炎合并胰腺炎，赶紧转外科了
294值班时收了个24岁女性，黑便半天入院，伴有头晕、心慌，黑便前有上腹部隐痛不适。起病前3天曾有感冒服用退热药史，既往曾有“胃溃疡并出血”病史。入院时血压95/62mmＨg，心率90次/分，睑结膜无苍白，腹平软，剑突下压痛（＋/－）。考虑此次仍为“上消化道出血：急性胃粘膜损伤？消化系溃疡？”，先予抑酸、口服凝血酶、补液等处理，查血常规回报：HGB124g/L，考虑为血液浓缩，胃镜：慢性浅表性胃炎，HP（－），不支持出血，第二天仍有黑便，大便常规：OB（－）。心里嘀咕了，到底是不是出血啊，之后复查血常规：HGB122g/L，大便OB（－），消化道钡餐未见异常。主任查房，排除了出血，问：除了出血，还有其他原因引起黑便吗？是啊，进食动物血、猪肝、中药、泌剂、铁剂都会引起黑色便，过多摄入绿色蔬菜，消化吸收不良，便色墨绿，也可能误认为黑便，便秘，便色也较深。该患者既往曾有出血、黑便史，精神较紧张，很容易将便色过深误认为黑便。下次再有黑便病人，要多想想了。
295说说我在值晚班的经历:一病人晚上剧烈胸痛入院,大汗淋漓,面色苍白.既往有"冠心病""慢性支气管炎肺气肿",当时测血压90/60mmHg,HR120bpm,第一感觉到就考虑"心梗肺梗"行心电图检查无明显异常,心肌酶正常,肌钙蛋白阴性.看了以前的B超没有明显异常.给予杜冷丁50mgim后疼痛缓解,尔后再详细体查,发现肝区叩痛明显,遂考虑为胆石症,第二天B超为"胆囊结石胆囊炎"现在想起来幸好详细体查了,如果按心梗处理后肯定会被耽误的!对于这种腹部体征及症状不典型的病人详细体查非常必要,同时不要过于相信检查结果,有时候医技科室的医生有可能漏诊及误诊!
298虽然我还没有定科，但前两天的经历让我终生难忘。我在内分泌科，下级医院转上来一个发热病人，空腹血糖高，收到我们科。该病人发热三天，咽痛，咳嗽，胸片未见明显异常。体温高达39度以上，持续无下降。入院时面色潮红，扁桃体稍大，余查体未见异常。一开始以为是一般的上呼吸道感染。血常规WBC8千5，中性粒升高；肾功能正常。第二天查房发现球结膜稍水肿，以为由于高热感染引起，下午球结膜明显水肿，工作以来从未见过。到下午检验科报PT，APTT延长明显，达60-70秒，立即复查。复查血常规WBC2万9，并找到异型淋巴细胞，尿常规蛋白3+。脉搏细速，血压难测，尿量减少。立即请传染病院会诊，考虑流行性出血热，转院。后来据说转过去就死亡了。后来复查的凝血功能回来后发现比上一张延长更加明显，已大于120秒，估计死于DIC。给我的教训是无论哪个科都要有扎实的基础。虽然有了专科的方向，但是学校里的内外妇儿以及传染都不是可有可无的，无论干哪一个科都会碰到各种各样的病人。
299刚听说的事情：一45岁男性患者以“中上腹疼痛8小时伴呕吐2次”为主诉就诊某医院急救中心。既往体健，否认“高血压病、冠心病、糖尿病”病史。入院查体：Bp：165/95mmHg，神清，心肺听诊未见明显异常。中上腹轻压痛，可闻及振水音。当时值班医生考虑幽门梗阻，给予解痉止痛、抑酸、补液处理。2小时后患者腹痛加剧，值班医生给予插胃管胃肠减压，引流出约700ml液体，约30分钟后患者出现神志不清，血压下降，四肢湿冷、抽搐，因患者肢体抽搐干扰心电图波型显示不清，之后患者情况进一步恶化，经抢救无效，死亡。死后尸解示前壁下壁心梗。事情解决中......。这件事里有许多值得我们消化科大夫思考的问题，腹痛的病人情况有时很复杂，来者一定要记得先做心电图，快速血糖也要做可以排除糖尿病酮症引起的腹痛恶心呕吐。切记、切记！！！
300我来说一个，值班遇上一个腹痛的，无明确定位体征，转移性疼痛，查体：腹软，无肌紧张及压痛；B超，腹透，心电图，淀粉酶，电解质，均正常，只是血糖略低（3.0左右）。4小时左右腹痛自行缓解。于是没有引起大家的足够重视；惨痛的教训呀！第二天患者出现昏迷，很快出现呼吸心跳停止，虽经奋力抢救，没有醒来。才43岁呀，就这么死了。经全院会诊讨论，该患者是一个肾上腺危象的患者，腹痛是先兆，也是危象发生的诱因。如果能明确诊断，预后应该还好。
302曾接诊过一个女病人,22岁,诉腹疼难忍,体查以下腹为主,作为女性患者,首先询问妇科情况,但患者诉未婚,月经三天前刚来,反复体检未发现内科情况,当时外科医生也在一旁,遂请其会诊,也排除存在外科病,最后仍考虑妇科病,建议到妇科检查,经后穹隆穿刺出不凝血,结果是宫外孕,患者曾于院外作清宫处理(具体不详),但就诊时未如实告知病史,故造成诊断困难.所以有时患者的话不能尽信(有时是有难以启齿的原因,有的是对医生不信任),如果当时只作对症处理,估计患者要不到半夜就休克死亡了.事后想想,实在后怕.
303昨晚值夜班,碰见一个门脉高压上消化道大出血,肝癌的病人.一晚上呕鲜红血液约1700mL,生长抑素,止血药,护肝药,口服去甲肾上腺素,凝血酶等措施都用上了,下半夜病人没有出血了,今早7点又再次出血.量和昨晚差不多.但是该用的手段都用上了.但是不能止血!真是无奈!我觉得真是急需解决这一难题啊!各位战友加油啊!
304十二指肠球部溃疡患者，内镜下止血夹未能止血。送回病房。外科会诊未同意收住院。持续奥美拉唑静脉泵入，胃肠减压、补液、暂禁食。5天来无呕血、黑便。血压、心率、肠鸣音正常。静脉泵5天后的一清晨近6时，患者突感头晕、冷汗、乏力，急查电脑血糖仪血糖正常，即测血压正常，心率正常，肠鸣音正常，未解黑便，无呕吐，值班医生仍考虑上消化道再出血，急请普外科会诊，果然5分钟后自胃管引流出暗红色胃内容物300ml，且一且持续，考虑可能为夜间出血。经外科会诊急转外科手术治疗。讨论：上消化道出血为消化内科常见急症，凡是有突然出现的头晕、乏力、冷汗等不适，应高度怀疑上消化道出血的可能；因血压、心率机体均有可能出现代偿的可能。
305一老年男性，因“胸骨后疼痛”于急诊科就诊。查ECG有心肌缺血，按心绞痛治疗，症状好转，为慎重去查CT除外主动脉夹层，当时患者告诉医生好象疼痛前有吃小黄鱼，医生没引起重视，结果CT无异常，让其回家，大概半月后因发热腹痛不适就诊消化查胃镜“食道有鱼刺，同时有重度感染，后因治疗无效，死于感染性休克。
306几年前急诊值夜班时遇到一病人，老年女性，剧烈腹痛一天。既往曾因“胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。就诊时生命体征尚平稳，查体腹部体征不明显，血象稍高，淀粉酶、心肌酶谱正常，腹部B超显示胆囊切除术后，腹透、心电图均正常。当时怀疑腹主动脉瘤，询问病史时患者及家人否认既往有腹主动脉瘤。未及会诊，患者突然出现休克，迅速心跳呼吸骤体死亡。第二天查阅其既往住院病历发现，在行胆囊切除术时，即发现腹部搏动性肿块，并经进一步检查为腹主动脉瘤，出院诊断有明确记录。患者及家属由于对疾病及术语不理解，提供的既往病史往往不够准确，这点须注意。
307夜间急诊接诊一名男性，40岁，突发上腹痛1小时，呈阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心、呕吐，大汗，无发热，无身目黄染。1小时前在快餐店喝粥史，自己怀疑粥有问题，1天前有饮酒吃海产品史。既往体健。查体：肥胖体型，全身皮肤、巩膜无黄染。腹壁软，腹部未见胃肠型、蠕动波，中上腹压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及，Murphy征阴性，肠鸣音稍减弱。入院后查血象白细胞12.0×10＾9，血尿淀粉酶正常，腹部平片见肠管积气，未见膈下游离气及肠管内液平段。考虑急性胃肠炎，给予抗感染，解痉治疗，效果不明显。请外科会诊，认为没有明确外科情况。次日患者病情加重，腹痛剧烈、，腹有压痛但无反跳痛，B超等检查均无异常。因腹痛剧烈不能确诊，经病人同意，进行了剖腹探查，结果是化脓性阑尾炎，将要穿孔。1、腹痛在临床上是最常见又复杂的症状，应放宽临床思路，可避免漏诊。2、阑尾炎在有些时候表现非常不典型，应当重视，总结经验教训。3、面对腹痛的病人应多多和外科、妇科协商研究，注意不典型病例。
310患者中年男性,饮酒后出现上腹痛伴呕吐,急诊以急性胃炎收入我科,入科后给予抑酸、抗感染、解痉及补液支持治疗，患者上腹痛无明显缓解，下午化验回示心功明显异常，急行心电图检查，诊断：急性心梗。患者既往有饮酒后急性胃炎发作史，无其它疾病史（患者自诉），查体：腹平软，剑下压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。当时心肺无查体，诊断：急性胃炎。经验体会：1.查体要全面，上腹痛病人最好常规行心电图检查（尤其治疗后上腹痛无明显缓解者），2.询问病史要认真，其实患者疼痛位置在剑下稍偏左偏上（当时注意到了，但没多想，经验少啊）。
311中年女性，因“右上腹痛三日”入院的，查体体温37。3度无皮疹，右侧肋弓下疼痛。做ct,和b超均未见异常。血象肝肾也是正常。夜里三点多的时候诉疼痛加剧，到床边一看，右肋弓下一圈疱疹。予以抗病毒治疗后好转出院。总结1查体不能少。2右上腹疼痛除了胆囊胆管胰腺的问题外，要考虑带状疱疹
312又一个病例,年轻女性，急性腹痛及呕吐，贫血貌，全腹压痛，反跳痛，肌紧张。平时月经不规则，偶有2月1次。急诊B超示：腹腔积液。尿妊娠实验（+），阴道后穹隆穿刺抽出不凝血。诊断：宫外孕。立即送妇产科手术，手术发现无宫外孕，而是脾破裂，外科急诊脾切除。后追问病史，一个月前病员腰部受过外伤。出院前再次B超示：宫内孕囊。教训：追问病史不深入，仅凭妊娠实验和腹腔积血就习惯思维。
313我是新成员,在这里也说说我值夜班的一次经历.患者,男,71岁,间断嗝逆二天,不重,不影响进食和睡眠,也没给予治疗.我值班那晚,患者持续嗝逆,影响睡眠和进食,而来就诊.常规给予甲氰米胍,654-2,胃复胺无效,后又给与穴位封闭,氯丙嗪,均不见效.患者既往有冠心病,心电图示ST-T下移，遂给予５％葡萄糖＋丹红３０ml静点，半个小时后患者嗝逆消失．这也是个经验吧
314一个老病人，患者男性，83y，恶心、呕吐并发热5小时入院。既往：因胃溃疡行胃大切术；有脑梗塞病史。查体：T：38.5度，P：88bpm，BP：138/85mmHG，腹平软，肝脾肋下未及，胆囊压痛点（＋），双下腹压痛明显，无反跳痛，肠鸣音活跃7－9次/分。血象不高，B超提示：急性胆囊炎。腹部平片：肠道少量积气。诊断：急性胆囊炎。晚上自己去查体发现颈抵抗（＋—），行头部CT检查，口头报告：腔梗，与上次ct比较无明显改变。继续按急性胆囊炎治疗，第二天上午看病人患者频繁呕吐，伴有头晕头痛，到ct室拿片子一看，明显脑积水。原来昨天值班的是刚分来的，被他们老大骂了一顿。没办法，敢紧的请会诊，转科。
315“阵发性上腹绞痛半年”39岁男在我市很多医院就诊，都没查出原因。最后到我科就诊，住院是我接的，是去年九月开始出现腹痛，同时伴有恶心，呕吐，用654-2。不能止痛，强痛定有一定的效果。在外院查了很多CI，MRI除右肾有结外，其他都正常，尿铅（-）。当时他没把外院的出院小结给我看，我当时就觉的很怪。有点象结石，他在我查体的时候，说痛向下腹放射，但一般654-2可缓解。快下班了，也没管很多，结果夜班的同学从他的出院小结中发现有2次，有RPR及PPTA阳性，后来告诉我科一个很利害的主任，问其有近12年的冶游史。当时考虑是梅毒引起的，神经损伤，第二天查体，瞳孔对光反射消失，膝反射，跟建反射消失。后来查脑脊液特异性梅毒抗体（+），RPR（-），请皮肤性病科的，神经科会诊，也考虑是梅毒第3期，神经梅毒。真是不的不佩服我们科的主任。而且性病科的医生说，近5-10年这种病人会很多，大多没有皮肤的表现，而是心血管多见，我们以后可要小心了，该患者有很大的传染性
320曾经遇到一个这样的病例，至今印象深刻。40岁中年女性，间断上腹痛2月加重半月入院，疼痛为持续性，并向腰部放射，膝曲位可减轻，伴纳差、消瘦。在外院行胃镜、肠镜、腹部CT均无异常，解痉药不能缓解。最初我们考虑胰腺疾病可能性最大，但行胰腺增强CT和EUS仍无异常，后行腹部血管B超，提示腹部假性动脉瘤。我们赶紧请心胸外科会诊，拟转科行手术。但患者及家属经费条件很好，要求去阜外医院治疗。没想到，2天后患者又回来了，还带了一张光盘，说阜外医院行血管造影排除了假性动脉瘤，并刻了光盘可以证明。这时，教授说给她做个胸腰椎MRI吧，结果出来了，是胸椎肿瘤。从这个病例体会：1腹痛原因很复杂，思路一定要放宽，该患者并无明显神经压迫症状，因此开始都没有想到脊柱的问题。2B超诊断夹层动脉瘤有时会出现假阳性或假阴性，一定要做血管CT成像或血管造影。3临床经验还是很重要的，最后还是教授想到是脊柱的问题，厉害啊！
322我也来说一个，我们科另外一个大夫值班时收了个有机磷中毒的，当时问病史就说服的是有机磷，也送了血尿毒检，按有机磷中毒治疗，结果患者入院后第二天出现血尿，鼻腔出血，急查凝血回报异常，因为患者应用长托宁，以为是长托宁的副作用，急清血液科会诊，血液科主任来了两句话解决问题，吃鼠药没有，原来患者在用敌敌畏之前吃过鼠药，以为没事，又吃了敌敌畏，立即复查血尿毒检，回报证实，治疗后出院，所以以后来了中毒的我们都要多问一句，服别的没有。
323前几天我们科来个急腹痛的20岁女性主诉为右下腹痛5天加重1天病程中有恶心呕吐，无腹泻有低热无畏寒。1天前腹痛明显加重为持续性，无手术史。月经正常，白带不多无异味。来时查体：T：37。5神情，急性痛苦貌，心肺无明显异常，腹平软，右下腹麦氏点偏内有固定压痛反跳痛，余腹无压痛肠鸣音正常。血常规白细胞1万2中性比百分之84血色素尿常规及尿HCG正常。开始考虑为阑尾炎但疼痛不是很象她疼痛很剧烈给于度冷丁注射后不能明显缓解。下午行B超检查是卵巢囊肿蒂扭转转妇产可手术听妇产可医生说转了180度这个病人疼痛5天不是很典型的扭转疼痛以后考虑问题应该全面
324看过各位的经验，自己也学到了很多很多，谢谢大家。我也来谈谈个人的一些看法：）跟“牧羊雪”战友的病例有点相似。一个48岁的女性患者，以腹痛为主诉入院，当时查腹部有点紧张，疼痛位置靠近阑尾，急查血常规，血淀粉酶，脂肪酶，只是有点贫血，阑尾炎，胰腺炎都不象，准备推去拍个腹平片，心想作为妇科来说如果遇到腹痛的妇女，做一个血或者尿HCG检查理所当然拉，叫护士马上行动。等病人拍片回来，HCG结果回报，真的是个孕妇……宫外孕。所以现在遇到腹痛的女性患者，也就多了个心眼，详细询问月经，以及性生活，避孕等情况，化验的时候验个HCG，做个B超。不要以为年龄大的女性就没有这个可能。象“牧羊雪”战友那个患者更老。
325最近一个夜班：零晨3时许来一病人：患者，男，32岁，以反复上腹痛一周，纳差2天，要求输液入院。患者诉几天前曾于门诊治疗，照腹平片未见异常，门诊输液后，腹痛缓解，但进食差，今仍不想进食，遂来诊，由门诊拟“胃肠炎”收住院。入院体检发现患者精神稍差，四测及心肺体查未见异常，腹平，腹肌稍紧，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常。当时感觉症状与体征不是很相符，遂要求患者再行腹平片检查，患者不同意，诉几天前才检查过，开始我想随便输点液算了，等明天再说，后来想想，还是小心为上，遂坚持要求，后来还是照了腹平片示：隔下见游离气体，考虑消化道穿孔。转外科急诊手术治愈出院。现在想想还是觉得后怕，当时如果不是坚持的话，后果不堪设想。体会：1、病史和体查一定要详细认真；2、凡是觉得症状与体征不符，都要小心，多考虑其它病，该做的检查一定要坚持，不然害了病人也害了自己。
326感谢各位的经验之谈，我也说我的一次经历：我收了一位25岁女性患者，因恶心、呕吐1周入院，曾在门诊多次就诊，因坚决否认性生活史，未查尿HCG，予止呕、补液等治疗，症状无好转后收入院。那天我值班，患者仍坚决否认性生活史，我想着是育龄妇女，就查了尿HCG居然是阳性，再询问患者，仍否认性生活史，但反复3次均阳性，次日行B超检查证实宫内单活胎。后来再仔细问，是一男子强迫她，她不同意，那男的自慰在她体外射了精。教训：只要是育龄女性，常规予查尿HGC，理她承认不承认性生活史。
327楼上的兄弟说的是哦对于有月经的女性来说右下腹痛妇科的问题比阑尾炎等常见!!这种事情我遇见过不少次!说说其中一个吧一个17岁的女生,其实她还是我们科实习的中专的护士呢.一天在上班的时候出现右下腹痛,疼痛逐渐加重的.疼痛较剧烈以急腹痛收入我们科.主诉为持续性右下腹痛7小时伴畏寒发热呕吐询问病史月经史正常否认性生活史结合体征右下腹麦氏点偏内有固定压痛反跳痛及血常规白细胞中性粒高尿常规尿HCG正常首先考虑急性阑尾炎了但我们为了安全还是请了妇产科看了下排除妇科其他问题.一会诊做了白带常规和妇检结果是急性盆腔炎最后转妇产科抗感染治疗出院这个17岁女孩有性生活史。教训:现在医疗环境不是很好我们更要保护自己,有很多女孩怕羞隐瞒病史,必要时可以请妇产科帮忙以免不必要纠纷!!
328我在消化科值班遇到一个年轻女性患者，因‘’左下腹痛一天‘’入院。在入院前一天患者有暴饮暴食油腻食物时出现腹痛，无呕吐及腹泻，无发烧及畏寒，查体；左下腹压痛明显，可触及一鸡蛋大小不明包块，左肾区叩击痛，肠鸣音正常，予急查血，尿淀粉酶及尿常规均正常，肝胆胰脾及双肾彩超未见异常，腹部平片见横结肠腔积气，给予曲马多肌注未见好转，追问既往有‘’游走脾‘’史，后请普外科会诊应立即行手术治疗，手术中发现脾蒂过长压迫横结肠上致肠腔充血水肿，手术后患者痊愈出院。该患者隐瞒病史，彩超检查不仔细，致延误病情，可做一教训。-----------------------------------------------------------------------------------------------
330这是我几年前刚参加工作没几年的事了，哪次我在急诊轮班，到了快换班的时候，来了一个中年男性，外表非常强壮。主诉是呕吐、头痛，一来就告诉我中午跟朋友喝了点酒，有点感冒，要我给配点感冒药。当时因快要下班，也就没好好检查，草草画了几个字，开了处方就准备交班下班，好在该患者再拿到处方后，又在急诊室的水池上呕吐了一阵，一看，极象书上所言喷射性呕吐，立马叫患者回来，量个血压，一量吓了一跳，260/140mmHG,典型高血压脑病，赶紧让患者留观，立马用上硝普纳，并请示上级，门诊病历重写。弄完一身冷汗。因此，急诊病人，不管多忙，基本检查千万不能漏。
331昨天夜班，来了一个36岁的病人，走着来到办公室，精神比较疲倦，全身有点湿冷。诉2个小时前吃了几个龙眼（桂圆），觉得肚子胀，有点头晕。无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无解黑便，既往有乙肝，肝硬化，食道胃底静脉曲张病史，去年曾在外院行套扎术。查BP120/70mmHg，P90次/分，腹平软，无压痛或反跳痛，肝于肋下2横指可及，脾2度大，移动性浊音（-）。病人是打算下周到我院外科行脾切的。该病人给我的感觉就是出血。直接叫他住院治疗，收下来了（当时是19：30）。去看了一下一个病人回来刚坐稳（20：30），听到家属呼救。来到床前，病人呕血伴血凝块，量约1300ML，还好神志还清醒，之后陆续呕血约1000ML，马上抢救。对于这个病人，我的一点体会就是对于肝硬化，食道胃底静脉曲张，脾亢的患者，就象一个玻璃瓶一样，很脆弱，大出血前的症状可能不是那么的典型，大量的血积在消化道内，未必一下子就呕血。但是精神疲倦，全身湿冷，心率较快，多少提示了出血的事实。这是后话了，当时我也有点不大情愿晚上收一个“腹胀”的病人。
332曾碰到过一个从急诊科因腹胀收治入院的病人，该患者是一80岁的老年男性，因脑梗已卧床3年多，并发现糖尿病史20余年，近一周来自觉腹胀，且逐日加剧，入院后，在患者下腹部触及一巨大包块，坚硬，但似有波动感，当时即考虑会不会是胀大的膀胱，但询问患者小便情况，答曰：每日小便尚正常。随即请B超室急会诊，一查果然为胀大膀胱，随即给患者导尿，约导出1200ml尿液，事后查书，方知男性卧床小便，因不符合生理习惯，每次都有可能留下一部分残尿不能排除，加之患者糖尿病多年，已出现神经并发症，导致膀胱排尿反射功能下降，久而久之，残尿越积越多，就会出现胀大的膀胱。因此，临床诊治病人，思路一定要广。
333我实习时曾经历过这样的病人，老年患者，突发上腹痛入院，各项检查心电图示房颤，腹部平片，CT，血象都是正常的，入院后无排便，诊断不明确。给予镇痛消炎治疗，病人发热，疼痛加剧，拒按，呕血病情转危重。请外科会诊未发现外科情况。后来一位老主任查房时发现监护仪上心电图示房颤，考虑肠系膜动脉栓塞，行螺旋CT检查后确诊急转血管外科手术，术中发现肠管已经坏死，切除大部分肠管。病人命救回来了，不过成了短肠综合症。只能靠肠外营养了。肠系膜动脉栓塞症虽然不常见，但合并有房颤的患者突发腹痛应该考虑该病，该患者如果早诊断出来，就不用切除那么长的肠管了
334首先非常感谢大家的宝贵经验！我来说一个，那是在急诊科实习的时候，晚上十一点来了一位60多岁的女性患者，主要是腹泻，一晚上有5，6次，发热，腹部隐痛，心肺查体（-），肠鸣音活跃，家属诉其之前曾进食少量水果，心电图正常，值班医生考虑可能为急性胃肠炎，建议查血常规，并且建议查个离子生化，家属说一个胃肠炎还查这么多，结果只作了血常规，血象偏高，值班医生给予补液抗炎治疗后回家，凌晨2点患者由120送到医院，人已昏迷。检查生化后原来是糖尿病酮证酸中毒，患者后来死亡。家属大闹医院，要求赔偿，值班医生被医院批评，写“悔过书”，并且扣奖金。经验教训：1.老年病人病史要问详细2.思维广阔一些3.不做的检查一定要签字，很多人翻脸不人人，保护自己。
335我在急诊实习时，遇到一患者，女性，１８岁，上腹疼痛１小时．该患者无明显诱因出现上腹偏左疼痛剧烈。压痛，恶心呕吐，呕吐物为黄色水样物（早晨中午未进食），并伴有腹泻１次，为不成形黄色样便，无发热，生命体征可，心肺（－）．腹部检查：腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱，无腹膜刺激征，墨菲征（－）．入院后查血WBC10.9×10＾9，血尿淀粉酶正常，腹部平片见肠管积气，未见膈下游离气及肠管内液平段。考虑急性胃肠炎，给予阿托品０.５肌肉注射，卢通定６０mg肌肉注射，疼痛无明显好转，４小时后阿托品０.５再次肌肉注射，仍觉疼痛剧烈。第二日早晨转移到由下腹疼痛，伴有恶心呕吐，肛门坠胀感，麦氏点压痛，反跳痛，结肠冲气实验（＋），腰大肌实验（＋），体温３６.８度．立即转到外科，结果是化脓性阑尾炎合并穿孔。我体会到急性阑尾炎在有些时候表现非常不典型，要密切注意患者的病情变化（症状的性质.部位及体症的改变等）。面对腹痛的病人内科治疗无效时，应多多和外科、妇科讨论，注意不典型病例。
336一反复腹泻的老年病人，大便稀烂，无腹痛，考虑胃肠炎，予止泻，抗感染治疗后，症状缓解不明显。后来，仔细查体后，发现右锁骨上触及一肿大淋巴结，质硬，固定。立即予胸部CT检查，发现右上肺癌。故考虑引起的腹泻。体会：1.查体要仔细2.反复腹泻的老年人，注意排除肿瘤引起的类癌综合征。
338我曾遇见这样一个病人，男，12岁，以上腹痛7天，呕吐咖啡色液1天入院。7天前患者突然出现上腹部隐痛，伴腹胀，纳差，当时未行任何治疗，入院前1天突然出现呕吐咖啡色液200ml，伴头晕，乏力，无发热、黄疸。患者既往无上腹痛史。入院查体除轻度贫血外，仅有上腹部轻度压痛，无反跳痛，肝脾未及，肠鸣音稍活跃。上腹CT提示十二指肠球部肠壁局限增厚，胰腺形态正常。当时考虑为十二指肠球部溃疡并出血，予抑酸、止血、补液治疗，但效果欠佳，患者仍感上腹痛。两天后患者皮肤出现皮疹，随考虑为过敏性紫癜（腹型），加用激素后症状缓解。个人体会：对不典型上消化道出血，且出血后腹痛无缓解者，应积极考虑其他疾病可能，注意询问病史，观察症状及体征的变化，以免误诊，耽误病情。
3401说件刚工作时的事。老年男性因copd在本科住院，白天咳喘比较厉害，晚上诉腹痛，查体全腹软，无明显压痛、反跳痛，肝浊音界存在，自作心电图正常，先后给了普鲁本辛、曲马多症状不缓解，就作了常规体查的仍无阳性发现，鬼使神差把裤子褪到大腿以下，结果是右侧腹股沟斜疝，回复后腹痛缓解。体会：不能因为性别的原因不好意思查体导致延误诊治。2还有一件急诊夜班的事。青年女性因右下腹痛3小时打120急诊接回，一周前在当地医务室有人流史查体BP90/60急性病容，面色稍苍白，HR100心肺阴性，下腹部压痛，腹肌稍紧，反跳痛可疑，WBC13,HB96，床旁B超腹腔积液，当时考虑子宫穿孔？在请妇科会诊的同时常规查了个HCG.结果阳性，最后诊断宫外孕。以后外院的检查都常规打个问号，几乎都复查。
343记得实习的时候遇到一个69岁的老年患者，腹泻一月余，为水样便，一天十余次，查肠镜未见异常，应用各种止泻药无效。因为就要轮科到内分泌，当时无意中看了甲亢一章，说有些老年患者甲亢表现就是腹泻，向老师建议查甲功，真是甲亢，转内分泌科治疗后病情缓解。教训就是常规治疗无效时应该想想其他科的疾病的可能。
34480岁病人以腹痛，腹胀12小时入院，入院体查腹部膨隆，腹肌紧，全腹压痛，反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹穿抽到血性腹水。考虑绞窄性肠梗阻并肠坏死，急诊手术发现为急性出血坏死性胰腺炎，胰腺已整个变黑。术后当晚就死亡了。
345有一位中年患者，上腹疼痛．呕吐夜间住院，夜班医生按急性胃炎处理，症状消失，第二天早上查房，Ｔ３８.６Ｃ，病人未述不适，当时我想，很少有胃炎发烧的，有其他原因吗？再查阑尾，压痛，反跳痛，转普外手术，阑尾快穿孔了．想想有凝问要赶快找答案，不然易引起纠纷．
346有一位中年患者，上腹疼痛．呕吐夜间住院，夜班医生按急性胃炎处理，症状消失，第二天早上查房，Ｔ３８.６Ｃ，病人未述不适，当时我想，很少有胃炎发烧的，有其他原因吗？再查阑尾，压痛，反跳痛，转普外手术，阑尾快穿孔了．想想有凝问要赶快找答案，不然易引起纠纷．
348对年龄大，尤其是有高血压和糖尿病患者，腹痛时要注意心梗。同事值夜班一老年女性腹痛病人，其予解痉，止痛等治疗无好转，科主任嘱急查急诊全套及心肌酶学并120转上级医院，到达医院约30分钟病人出现口唇紫绀，四肢冰冷，送心内科急救。急查心肌酶谱回报考虑心梗。
349收过一个病人，年轻女性，剧烈恶心呕吐，再三询问病史，否认性生活史，月经正常。但放心不下，查了尿HCG，强阳性，B超提示怀孕！－－－－经验教训：患者病史要有所取舍，去伪取真。
350晚上收了一个中上腹痛伴呕吐的老年女性，血淀粉酶1000多，当时考虑急性胰腺炎，但CT提示肝胆胰脾未见异常，结果主任查房，发现胃有振水音，考虑幽门梗阻导致胃扩张，安置胃管后淀粉酶迅速下降，后来明白胃扩张压迫胰腺导致淀粉酶升高，晕。
352我也在急诊碰到一例：40好几岁的女性，上吐下泻，腹痛厉害。月经已经不正常了，但是还是请妇产科会诊，查宫外孕破裂出血。后怕……
353楼上的病例确实有意思,做医生真的要小心慎谨.但话又说回来了,患者为93岁高龄,出现高钾和严重酸中毒及严重低钠血症,要纠正上述紊乱,又有心梗,缺血性心肌病,心功能肯定不好,故首先想到的就是血液净化CVVH,又能纠正电解质紊乱,又能纠正酸中毒,对血流动力学影响又小。血液净化并不一定要肾功能不全时使用。
354今天门诊值班,来了一个15岁的女性患者,精神很差,有糖尿病病史,腹痛腹泻呕吐2天,她母亲说昨天输了液(不详),今天来前当地卫生院测血压60/40mmHg,立即叫病人平卧,量血压果然很低.腹部压痛,肠鸣音活跃.测血糖7.6mmol,于是就收入内分泌病房.当时考虑糖尿病酮症和肠炎可能.进病房后主任查看病人巩膜黄染,后查肝功明显提示急性肝炎.教训:哎,查体时没查看巩膜.遇到重病人不能慌,对于患者的查体一定要仔细要按顺序查,不能腹痛病人只看腹部.这样才不至于遗漏重要的有意义的阳性体征.
355我在消化病房值夜班时曾遇到这样的情况，一个92岁胃溃疡上消化道出血收住院的老年患者，在半夜11点时突然昏迷，呼之不应，对疼痛刺激无反应，腹部查体无异常发现，当时我第一个反应是脑部疾病引起的昏迷，因患者呼吸深慢，我们给她查了血气分析，并向家属交代病情，需要查头部CT以明确病因。家属商量了半天，就在这时血气结果回报，一看血糖，GLU1.0mmol/l，看医嘱禁食水，因其有糖尿病，所有药物均用盐水配，马上给予高糖40ml静推，患者马上苏醒。教训：对于昏迷的患者，要多方考虑，不要一味认为是脑血管疾病引起，还可能是内分泌性昏迷，肝昏迷等补充一下，平时我们查血气是没有血糖的，但刚好这次竟然带有血糖和血离子，血气分析及血离子均无异常，只有血糖低。
356白天因黑便诊断消化性溃疡并出血入院，持续有出冷汗,并有上腹不适，追问有冠心史,以往有心绞痛，急查心电图有ST压低，心肌酶谱异常肌钙蛋白阴性，请心内科会诊,建议观察输血,不敢用抗凝抗栓药物，第二天心肌酶谱异常加重,肌钙蛋白阳性，心内竟然称不是心梗,还拒转CCU,请会诊时患者发心衰，进行抢救，因怕患者意外,未坚持转,遂稳定后,经主任协商,转ICU，后来我去会诊,心内的主任仍坚称不是心梗，但最后出院时,我了解了一下出院诊断是心梗，有冠心病患者注意要慎用止血药,防止血液高凝，同时要注意补充血容量输血，警惕出血诱发心梗，对于出冷汗的病人要特别小心
358我跟班两个月左右就单独值班了，心中相当紧张，夜间病房病人还算平稳，等到12点后我就睡觉了，大概一点左右来了个腹痛的女病人，急诊拟“急性胃炎”入院。患者腹痛较剧，曾在镇医院予甲硝挫，加替沙星，654-2抗感染解痉治疗，输液中呕吐，呕吐黄色胆汁样液体。入院查体：血压、心率、体温、脉搏正常，神清，贫血貌，心肺（-），腹软，右侧腹部压痛（+），无反跳痛，肠鸣音不亢。血常规：HB75g/l，N:75.3%,其余正常。急查肝胆胰脾B超未及异常。予抑酸补液处理。后患者缓解不明显，之间患者解淡黄色大便一次。凌晨四点多患者仍疼痛，加左氧抗感染，六点左右患者疼痛以右下腹隐痛为主，查右下腹压痛（+），当时我便确信是阑尾炎了。早上主任查房后嘱行妇科B超：卵巢囊肿，卵巢蒂扭转可能。请外科急会诊转外科手术治疗。汗颜：1经验不足，考虑问题太窄，并有先入为主的思想，检查不全面，女性病人需想到妇科方面；2治疗上比较犹豫，并且在无法确定时应该请它科会诊协助诊治，如果昨晚我多加考虑，病人应该早就外科手术了，庆幸不是宫外孕破裂出血的啊。此次教训深刻啊！
359我有一次值夜班，来了一个老年女性，诉中午进不洁饮食后出现上吐下泻，无脓血便，无里急后重，腹痛明显，既往有冠心病，房颤病史，查体腹部压痛但部位不明确，肠鸣音弱，查血象高，低钾，考虑是急性胃肠炎，予抑酸，补液，抗感染，补钾等处理后，患者仍诉腹痛无缓解，到第二天上午出现解血便，查体右下腹压痛反跳痛，外科会诊考虑是急性阑尾炎，紧急手术，开腹一看，原来是缺血性肠病，部分小肠坏死，予切除坏死肠段。可见。如果老年患者，既往有心血管病史，突然出现腹痛，腹泻，经常规治疗无好转，应考虑缺血性肠病可能
361接诊一“腹痛10天”，男性，55岁的患者。患者10天前发病时以上腹隐痛为主，至外院予抗感染、抑酸等处理3天后，症状有所缓解，但仍有反复，且以下腹隐痛为主，呈阵发性，患者未引起重视，今想来做一肠镜检查而入院，查体：右下腹扪及一大小约8*6cm包块，遂查B超示：阑尾周围脓肿可能性大。请外科会诊考虑为“阑尾周围脓肿”，建议治疗三个月后手术治疗。体会：1、患者症状不典型，本人不重视，错过手术时机；2、首诊医生考虑欠周全。
362我在急诊值班的时候遇到一个女性病人，35岁，因恶心、呕吐、腹泻半天就诊，查体；神志清楚，精神很差，腹部无明显阳性体征。当时考虑急性胃肠炎，予补液、对症治疗。1小时后患者渐出现神志模糊，乱语，急查头颅CT提示脑出血。给我的教训是有时候遇到反复呕吐的病人，不能忽视神经系统的检查，特别是对于年龄较轻，无心脑血管病史者要能考虑到，因为往往这种病人出现意外后产生医疗纠纷的可能性很大。
363我一晚值夜班突然有一病人因67岁男性病人因喝酒后，感觉上腹部的不舒服来我院急诊就诊，当时是两点钟。一开始考虑是酒精性的急性胃炎。考虑到是67岁老年人，就给他常规来个心电图检查。结果出现了很明显的心梗的心电图改变，马上请心内的医生给他融栓治疗。真是有惊无险。