(二)诊断学和针灸学的基础理论和实践规范化,在总结整理前代成就的基础上,有重大发展,晋·王叔和的《脉经》,魏晋间皇甫谧的《针灸甲乙经》等著作为其卓越代表,并对后世产生了深远影响。
(三)药物学有突出进步,本时期本草著作达70余种,最有影响的是南北朝时陶弘景的《本草经集注》,他将前代本草学成就进行了较彻底的整理,又总结《本经》后数百年的新经验,参考《名医别录》和本人研究心得著成此书,不但药物品种成倍增加,对药物限制、度量衡、剂型等严加考订,更重要的是开创了新的本草分类方法,影响深远。雷敩所撰《雷公炮炙论》是我国现知药物炮炙的最早专著。
(四)在玄学思想影响下,服石之风大盛,并使炼丹术迅速发展,由此既引起许多新的疾病的产生,也推动了药物学的发展,这是本时期医药学另一个显著特点。
二、医学教育(一)师徒传授和家世相传师徒传授和家世相传,历来是中医学术教育的传统方式。三国时名医吴普、樊阿、李当之等是著名医学家华佗的弟子。家世相传,最有名者莫过于南北时期东海徐氏。徐氏世守医业,代代有名。其可考传授世系略为:
之才
/
道度——文伯——雄——之范
/\
徐熙謇(成伯)
\
叔响——嗣伯
徐之才曾总结家传效方,撰为《徐王八世家传效方》10卷(按:北齐曾封徐之才为西阳郡王,故称徐王)。(李百药:《北齐书·徐之才传》,卷三十三,上海集成图书公司1908年据乾隆四年本重印),再如名医姚僧垣,其父菩提即精医闻名。僧垣年二十四即袭其业术,后成为南北朝时“远闻服,至于诸番外域”(令狐德:《周书·姚僧垣传》,卷四十七,上海集成图书公司1908年据乾隆四年本重印)的著名医家。僧垣之子姚最后也成为能医。
(二)官办医学教育的产生师徒传授和家世相传的医学教育方式,都是个别传授方式,造就医学人才的数量和技师远不能适应实际需要。随着医药学的发展与进步,此时期开始出现由政府举办的医学教育机构。《唐六典》卷十四注记载:“晋代以上,手医子弟代习者,令助教部教之。宋元嘉二十年,太医令秦承祖奏置医学,以广教授。至三十年省。”这说明早在晋代已有医官教习之设,刘宋元嘉二十年(公元443年)奏置医学教育一事,则是政府创办医学教育最早的明确记载。北魏太和元年(公元477年)九月,孝文帝“诏群臣定律令于太华殿”(郑樵:《通志·后魏孝文帝纪》,光绪二十八年(1902年)上海鸿宝书局石印本),北魏设“太医博士”、“太医助教”(魏收:《魏书·官氏志》,上海集成图书公司1908年据乾隆四年本重印)之制,可能就在此时。从此,政府举办医学教育开始形成制度,为隋唐时代医学教育高度发展奠立了基础。
第二节临床各科医疗经验的积累
中医妇产科发展到晋代,出现了专科著作。在《小品方》古卷子本残卷序文内,引用的参考书目中,有《治妇人方》13卷,又据《隋书·经籍志》记载,南北朝时,有《范氏疗妇人药方》11卷和徐文伯《疗妇人瘕》1卷,这些妇科著作虽未见流传下来,但从现存医籍文献的有关论述中,可知这一时期,我国妇产科知识更加丰富和充实。
(一)月经生理关于月经现象的认识王叔和在《内经》基本理论指导下,结合自己长期的临床观察,对生理性月经现象进行了仔细的研究。正常月经,古人叫月事、月水、月信,《脉经》则首称之为月经。《脉经》还最早提出各种周期性不规则的月经现象。如将少数女子初潮后,停经一年的月经现象,解释为避年,又称月经三月一来的为居经,表明当时对不规则的生理性月经与月经病已有了区分。关于月经多少与津液盛衰的关系王叔和分析下利、出汗、小便利而行经量少的患者时,指出:“亡其津液,故令经水少。”如果行经量较前反而增多时,“当言恐大便难”。因此,他在治疗原则上主张,妇女在月经期患病不可用汗法,否则将会导致表里俱虚,而引起郁冒(虚脱)等不良后果。他在治疗另一例下利而经断的患者时,强调:“但当止痢,……利止津液复,经当自下”。这都表明了中医学津血同源的理论,在妇产科辨证论治中运用十分入微。
(二)早孕反应和临产征象妊娠早期反应,早在《金匮要略》中已将妊娠早期反应,称为妊娠呕吐。《小品方》则首将其反应的临床症候进行了描述。指出:“沉重,愦闷不用饮食,不知其患所在,脉理顺时平和,则是欲有胎也”。“如此经二月日后,便觉不适,即结胎也”。并提出了治疗方药,如具有补益气血、调气降逆效用的半夏茯苓汤,温中健脾和胃的茯苓丸,二方均较《金匮要略》治疗妊娠呕吐的干姜人参半夏丸有新的增益和发挥。临产征象王叔和重视研究孕妇临产的临床表现。在《脉经》中,详细描述了孕妇正式分娩前常常出现的脉象改变和症侯特点。他说:“妇怀妊离经,其脉浮,设腹痛引腰脊,为今欲生也。”又说:“妇人欲生,其脉离经、夜半觉,日中则生也。”这对临床观察掌握产程进展,保证胎儿安全娩出,具有重要意义。
(四)月经常见病1、闭经的辨证治疗关于闭经的病因病机,王叔和大致总结归纳为虚实两大类。虚者,可因肝血不足:“左手关上脉阴虚者,是厥阴(肝)经也。妇人病苦月经不利,腰腹痛”。实者,或因伤堕瘀积:“女人月事不来,时亡时有,得之少时有所坠堕”。或因气血壅阻:“血气实,妇人经脉不利”。在治疗方法方面,《针灸甲乙经》详述了针刺疗法,如针刺阴交、中极、会阴、带脉、血海、照海等穴治疗月水不通;针刺气冲、行间、临泣等穴治疗月水不利或暴闭塞。2、崩漏的预后和治疗王叔和应用脉法诊断妇科疾病、同样积累了丰富的经验。首次提出了根据脉象变化来推断崩漏的预后。他说:“诊妇人漏下赤白不止,脉小虚滑者生,大紧实数者死”。这确是长期医疗实践的科学总结。对观察分析大出血患者的病情预后,至今仍具有临床实用价值。在治疗方面,《小品方》记载了用生蓟根汁,或槐耳,或牡蛎,兔骨,或大枣,黄芪,甘草等药物治疗崩漏的丰富经验。从用药中,可看出当时治疗崩漏已应用了活血化瘀、凉血止血、益肾固涩、益气固冲等多种治法。同时,在《针灸甲乙经》中,还记载了针刺疗法,选用的穴位有天抠、血海、太冲、然谷、阴谷等。
(五)妊娠常见疾病1、对漏胎、胎动不安(先兆流产)的认识妊娠阴道出血,《金匮要略》已有记载,称妊娠下血。《脉经》首称之为漏胎,并认识到了漏胎对胎儿、孕妇的严重危害,指出:“血下如同月水来,漏极胞干主杀胞,亦损妊母须忧虑”。对胎动不安的治疗,《小品方》创用了多种安胎良方,如安胎止痛方等。2、对妊娠子冒(子痫)的认识《小品方》记载:“妊娠忽闷,眼不识人,须臾醒,醒复发,亦仍不醒者,名为痉病,亦号子冒。”后世巢元方《诸病源侯论·妊娠痉侯》则把妊娠子冒直称为妊娠子痫(妊娠中毒症),所描写的症候,两者几乎相同。3、难产的处理《隋书·经籍志》记载,南朝著名僧医于法开(约公元306~365年),于旅途投宿中,见一产妇“积日不堕”(滞产),遂“令食羊肉十余脔,然后针之,须臾即下。”这可说是中医妇产科史上,应用大补气血促使子宫收缩转强,并配合针刺治疗滞产的一个成功典型病例。
(六)反对早婚早育魏晋期间,政府为了增殖人口、发展生产力,强制女子早婚,鼓励早婚多育。据《晋书·列女传》记载,有出嫁婚龄的女子中,其成婚年龄在13~15岁之间,并规定:“女年十七,父母不嫁者,使长吏配之”。“家有五女者给复(免役)”。“一胎多子者常赐乳婢、谷食、彩帛等物”(房延龄等《晋书》,907、2542、2737页,中华书局,1974年)。然而当时有些医家,对此极力反对,明确主张晚婚,并提出了婚育的适当年龄。如《小品方》指出:“古时妇人,病易治者,晚嫁,肾气立,少病,不甚有伤故出,今时嫁早,肾根未立而产,伤肾故也。是以今世少妇有病,必难治也,早嫁、早经产,虽未病亦夭也”。在《妇人大全良方》引述的南齐诸澄《褚氏遗书·求嗣门》中也提出:“合男女必当其年。男虽十六而精通,必三十而娶;女虽十四而天癸至,必二十而嫁。唐欲阴阳气完实而交合,则交而孕,孕而育,育而子坚壮强寿,今未笄之女,天癸始至,已近男色,阴气早泄.未完而伤,未实而动,是以交而不孕,孕而不育,育而子脆不寿”。这种根据妇女生长发育理论和优生观点来反对当时政府实施早婚多育的措施,表现了我国南北朝时期妇产科的进步。
在口腔卫生保健方面,西晋始见”牙签”之记载。晋·陆云在致其兄陆机书有“一日行曹公器物,有剔牙签,今以一枚寄兄”(周大成:中国口腔医学发展简史。日本齿科医史学会会志,8(3):1-9,1981)之语。其制法虽不知其详,但可看出,牙签当时尚属罕见之物。葛洪《抱朴子》中提到叩齿健齿法,即上下齿列轻轻相互叩击,此法至今仍有人奉行,且证实有效,其机理可能是通过叩齿给予齿龈以适度的刺激,以促进牙周血液循环,长期行之,可起到预防牙周疾患的作用,达到固齿的目的。此外,此期对齿科的医源性疾病也有所描述,《晋书·温峤传》载:“温(峤)先其齿疾,至是拔之。因中风,至镇末旬而卒”,从此例可知晋代已有以拔牙治疗牙齿病者。但联系到死因,只能说与拔牙有关,但也不能排除单因中风致死者,故单纯因拔牙之医疗事故尚难成立。
魏晋南北朝时期,针灸科取得了显著进展,主要表现在针灸学科的确立。针灸学科确立的显著标志,是针灸学大师皇甫谧根据《灵枢》、《素问》与《明堂孔穴针灸治要》三书,参考《难经》等古代医学文献,总结了春秋战国以来针灸学的经验与成就,撰成《黄帝针灸甲乙经》十二卷,一百二十八篇,集针灸学之大成,为中国现存最早的全面系统的针灸学专著。为我国针灸学的发展奠定了坚实的基础。其后,葛洪及其妻鲍姑,皆擅灸法,著《肘后备急方》,提倡针灸疗法,善用针灸之术抢救急证。陈延之著《小品方》,重视灸法,提倡灵活应用,为其在针灸学上的主导思想和独到的特点。
(二)灸法的成就魏晋南北朝时期,葛洪《肘后备急方》和陈延之《小品方》较为突出。皇甫谧亦作出显著贡献。《甲乙经》对施灸壮数,一般每次为3~5壮,其中,头、面、颈、肩、背等处,多为灸3壮;脑、腋、腹部,多为灸5壮;最小者为井穴,只灸1壮;最多者为大椎穴等,灸9壮;个别穴位如环跳等,灸50壮。《甲乙经》第三卷,还提到“欲令灸疮发者,灸复熨之,三日即发”。说明已运用发泡化脓灸法。《甲乙经》还提出禁灸穴位,指出误灸的不良后果。灸脊中可引起痿证;耳有脓,忌灸耳门;灸乳中、渊液可引起“蚀疮”等。葛洪倡导以针灸救治急证,为其突出特色。《肘后备急方》共收录针灸处方109首,其中,99首广泛应用于内、外、妇、儿、五宫等科,三十多种病证。对其作用、效果、操作、技巧、忌宜等,都作了全面的阐述,为记载古代针灸治疗的早期文献之一,内容丰富。其主要成就,大致可归纳为以下三点:
(一)急证用灸:《肘后方》提出以灸法救治卒中、恶死、昏厥、寒湿、霍乱、吐泻、癫狂、痈疽、狂犬咬伤、蝎螫等卒发急证,用穴较少,记忆方便,施灸方便。
(二)以灸补阳:《肘后方》以一壮、三壮、五壮、七壮为基数,然后以七为倍数加壮、为二七壮、三七仕、四七壮等。以七为阳数的代表,加倍翻番,其先阳后阴,从阴到阳,以阳治阴等治疗原则,亦无不体现了其以补阳为主的学术见解。
随着临证医学的迅速进步与发展,本时期出现了不少有关窒息和中毒急救、创伤止血、灌肠导尿、虫兽外伤救治等记载,反映出中医急救医疗技术的逐步积累与发展。
(一)窒息急救早在汉代张仲景已采用人工呼吸法急救自缢或水溺窒息患者,两晋南北朝时期,关于窒息的救治又有所发展。《肘后方》“自溢死”“卒中恶死方”中记载。可“捧两手忽放之,须臾死人自举手捞人言痛”(葛洪:《肘后备急方·救亭中恶死方第一》成都昌福公司,1912年印版),其意为活动上肢扩胸以恢复呼吸;另一法是“以热血沥口中、并以竹筒吹其下部,极则易人,气能下即活”。《小品方》亦有数条抢救窒息的记载:“疗溺死身尚暖者方:便脱取暖釜覆之,取溺人伏上,腹中水出便活也”,这些有关溺死及窒息的治疗记载,是符合急救原则的。
(三)灌肠导尿术此期尚有关于灌肠导尿、穿刺放腹水、消化道异物取出等急救医疗技术的记载。据《证类本草》引葛洪《肘后备急方》称:“治小便不通及关格方,取生土瓜根捣取汁,以少水解之,简中吹下部,取通”(唐慎徽:《证类本草》,卷九,王瓜条,第220页,人民卫生出版社影印本,1957年)。古以大便不通为内关,小便不通为外格,二便俱不通为关格。故此记载反映出公元四世纪可能已经运用的原始灌肠术及导尿术。《肘后备急方》未曾提出较详尽的导尿技术,但可以称得上我国医学史上最早的导尿记载。至于灌肠术,尚可上溯到东汉末年,张仲景将竹管套入猪胆囊内,把猪胆汁灌入直肠进行导泻的记载。(李经纬:“中国古代外科成就”《科学史集刊》(5):1~12.1963),对大腹水病,《肘后备急方》在提出多种内服药消腹水的办法后指出:“若唯腹大,下之不去,便针脐下二寸,入数分,令水出孔合,须腹减乃止”(葛洪《肘后备急方·治卒大腹水病第二十五》,卷之四,第2页,成都昌福公司,1912年版)。这是继《内经》之后,我国古代腹腔穿刺术的早期记载之一。