1、2020年妇科病例（课件）XXXXX医院入院记录姓名：XXX性别:XX年龄：XXX岁科别：妇科床号：X床住院号：XXX姓名:XXX出生地:XXX性别:XX民族:汉年龄：XX岁入院日期：16-11-8，08：00婚姻：已婚记录日期：20611-8，08：0职业：务工病情陈述者：病人工作单位：无住址：XXXXX主诉：阴道瘙痒伴分泌物增多1月,加重天。现病史：患者自述1月前无明显诱因下出现阴道瘙痒伴分泌物增多,因家中事物繁忙，未及时就诊,于3天前自觉病情加重，阴道分泌物增多,呈脓性分泌物。逐于今日来我院门诊就诊,门诊做电子阴道镜检查示:宫颈二度糜
2、烂。门诊以“。阴道炎”收入住院。患者患病期间精神、睡眠良好，饮食一般，大便干燥,小便正常。.既往史:既往体健。无肝炎、结核等急慢性传染病史，无高血压、冠心病、糖尿病等病史,无药物过敏，无外伤及手术史，预防接种史不详。个认史:生于当地,工作当地，无疫水接触史，未到过疫区,无工业毒物接触史,无粉尘接触史，无放射性物质接触史，无烟酒嗜好。月经史及婚姻史:平时月经为规律，14天，9岁结婚，丈夫体健，G3F3育有儿2女，体健。家族史:父母体健，兄弟姐妹及其他亲戚均体健,无糖尿病家族病史，无高血压家族病史，无血友病家族病史，无肥胖家族病史，无肿瘤等家族病史。体格检查T364P8次分R1次/
3、分P20/8mg.发育正常，营养中等，步入病房,神清语明，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，色泽正常,无出血点，无黏膜溃疡，无血管征及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小形态正常,无畸形,头部无压痛,无包块，头发密。颜面无浮肿，眼睑无水肿,睫毛无倒睫，结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆，直径约0。4c，眼球活动自如,瞳孔对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通无异常分泌物,双侧乳突区无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻翼无煽动,鼻通畅，无脓性分泌物,中隔无偏曲，鼻窦区无压痛.口唇无发绀，无疱疹及溃疡，伸舌居中，无震颤,咽部无充血，双侧扁桃体无肿大,未见脓性分泌物。颈部对称,无
4、抵抗感，无颈动脉异常搏动，.XXXXXX医院入院记录姓名:X性别：XXX年龄：XXX岁科别：妇科床号:XX床住院号:XXXX颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音.心前区无隆起,搏动有力，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。无腹壁静脉曲张,无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块,肠鸣音正常存在.外生殖器无畸形。脊柱:生理性弯曲存在，四肢活动自如。神经系统：生理反射存在、病理反射未引出.妇科检查外阴：发育正常，阴毛呈女性分
5、布；阴道：见阴道畅,有大量脓性分泌物。宫颈：宫颈居中，宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度。子宫：正常大小,活动可，压痛(）,无反跳痛；双附件：双侧附件区未见明显异常。辅助检查心电图：窦性心律，T波异常(aVF,V2,V3，V）。电子阴道镜检查：见阴道内大量脓性分泌物，宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度，建议抗炎后行Leep物理治疗。彩超:双肾、双输尿管、子宫、附件未见异常声像.膀胱无尿,建议憋尿后复查。阴道分泌物检查：未见滴虫与零菌，清洁度I，WBC+/P，脓球+/HP.初步诊断：1、阴道炎2、宫颈糜烂.医生:XXXX手签：XXXXXX医院病程记录姓名:XX性别:XX年龄：XXX
6、岁科别：妇科床号：XX床住院号：XXX2011-2808:00首次病程记录患者因“阴道瘙痒伴分泌物增多1月，加重3天。”入院。现病史：患者自述1月前无明显诱因下出现阴道瘙痒伴分泌物增多，因家中事物繁忙，未及时就诊，于3天前自觉病情加重，阴道分泌物增多，呈脓性分泌物。逐于今日来我院门诊就诊,门诊做电子阴道镜检查示：宫颈二度糜烂。门诊以“1。阴道炎2.宫颈糜烂”收入住院。患者患病期间精神、睡眠良好,饮食一般,大便干燥，小便正常。.既往史：既往体健,无各种急慢性传染病病史.无糖尿病及高血压病史。无输血史，无食物药物过敏史。预防接种史不详。个人史:出生于本地,无疫区接触史,否认化
7、学药物、毒物及放射线接触史,无抽烟、酗酒不良嗜好。月经史及婚姻史:平时月经为规律，14天,19岁结婚，丈夫体健,33育有1儿2女，体健。家族史：无家族遗传病及传染病病史。妇科检查外阴：发育正常，阴毛呈女性分布;阴道:见阴道畅,有大量脓性分泌物.宫颈：宫颈居中,宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度.子宫：正常大小，活动可，压痛（），无反跳痛；双附件:双侧附件区未见明显异常。辅助检查心电图:窦性心律，T波异常（aVF，V2,3，V4）。XXXXXXX医院病程记录姓名：XXXX性别：X年龄:XX岁科别:妇科床号：XX床住院号：XXXX电子阴道镜检查：见阴道内大量脓性分泌物，
8、宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度，建议抗炎后行Lee物理治疗。彩超：双肾、双输尿管、子宫、附件未见异常声像。膀胱无尿,建议憋尿后复查。阴道分泌物检查：未见滴虫与零菌，清洁度II，WB+/H，脓球+/H。诊断：.阴道炎.宫颈炎依据：、中年妇女、阴道瘙痒伴分泌物增多1月,加重3天。阴道内有大量脓性分泌物。阴道分泌物检查：未见滴虫与零菌，清洁度II,WC+/P，脓球+/HP。鉴别诊断：1、滴虫性阴道炎分别与这几种鉴别:（1）念珠菌性阴道炎多见于外阴瘙痒、白带增多,分泌物呈豆腐渣样,严重者出现尿频、尿痛。(2）老年性阴道炎多见于外阴灼热不适、分泌物呈黄水样或脓性，感染严重时呈血性分泌物等相鉴别。诊疗
10、常。余无特殊不适,拟于今日下午在局麻下行宫颈修补术、锥切术,观察患者术后生命体征平稳.今日继续给予物理治疗及抗炎、对症治疗治疗..医生:XXX手签：016年12月3日0：0今日查房患者术后第二日，患者一般情况可，36CP8次/分19次/分BP16/86mHg，精神状态一般，饮食、睡眠可，生命体征平稳,心肺听诊未见明显异常,患者自诉阴道有极少量谈红色分泌物流出，余无特殊不适，注意观察阴道有无血性分泌物。今日继续给予物理治疗及抗炎、对症治疗治疗。.医生：XXX手签：206年12月04日0:0今日查房患者术后第三日，T6。C7次/分9次/分BP124/86mHg，患者精神，饮食可,生命体征平稳,心肺听诊未见明显异常。患者自诉阴道无瘙痒,分泌物明显减少,注意观察阴道有无血性分泌物，今日继续给予物理治疗及抗炎、对症治疗。.医生:XXX手签：01年1月05日0:00今日查房患者术后第四日,患者精神，T6.CP78次/分R20次分BP1/8mmHg，饮食可，