妇产科示范病例3

职业：工人住址：桂林市兴安县某某街23号

住院日期：2003年10月1日16:00时记录日期：2003年10月1日17:00时

病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：清宫术后5天，腹痛4小时

现病史：患者平素月经规则，末次月经(LMP)2003年7月25日。5天前（2003年9月26日）因停经61天，阴道流血15天，伴组织样物排出（直径2cm）于当地医院就诊。查尿hCG阳性，血βhCG286miu/ml，B超示宫腔内未见胎囊，行清宫术，记录不详，未送病检。4小时前（2003年10月1日12时）开始出现下腹坠痛，疼痛呈持续性，下腹拒按；伴肛门坠胀感，面色苍白，出汗，头晕，口渴。无发热，阴道排液等。当地医院行后穹隆穿刺抽出不凝血2ml，于1小时前（2003年10月1日16时）转入我院急诊。门诊B超提示盆腔积血，左附件区可疑低回声包块；后穹隆穿刺抽出1ml不凝血，急诊收入病房。

患病以来，患者精神稍差，食欲及大小便正常，体重无改变。

6～7

36～37

月经史：14岁2003年7月25日，量中，无血块，无痛经。

婚育史：22岁结婚，非近亲结婚，丈夫体健。未避孕，孕3产02001年12月因“右输卵管妊娠”行右输卵管切除术，此后未避孕，2002年1月宫内早孕行药物流产术。

过去史：既往体健，2000年12月因宫外孕开腹行右输卵管切除术，否认结核、肝炎等病史，无药物过敏史。各系统回顾未发现异常。

个儿史：无烟酒嗜好，否认性病及多个性伴侣史。

家族史：父母体健，否认家族遗传病史。

体格检查

T：37.2℃R：19次/分P：106次/分BP：100/60mmHg

一般情况可，神志清楚，查体合作。中度贫血貌，自动体位。头型如常，发黑，分布正常；五官端正，睑结膜及口唇苍白，瞳孔等大等圆，光发射灵敏；鼻中隔无偏斜，扁桃体无肿大，外耳道通畅。气管居中，甲状腺无肿大，颈软，无抵抗。胸廓对称，乳房丰满。呼吸平稳；双肺语颤对称；叩诊双肺音清，肺底动度4cm；呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm；叩诊心浊音界大小及位置正常；心率：106次/分，律齐，心音正常，未闻及异常心音及杂音。腹部稍膨隆，下腹部肌紧张，压痛（＋），反跳痛（＋），未扪及明显包块；肝脾肾未触及，无叩痛；移动性浊音（＋）；肠鸣音正常。脊柱无畸形，各脊突无压痛。四肢无畸形，活动正常，双下肢无水肿。肌力5级，肌张力正常。生理反射正常，病理反射未引出。

妇科检查：外阴：发育良好，已婚未产式，阴毛分布正常，未见异常

阴道：通畅，粘膜色质如常，少量陈旧血，无臭味

宫颈：光滑，质中，举痛（＋）

宫体：中位，较饱满，质中，活动尚可，压痛（＋），反跳痛（＋）

双附件：未及明显包块，压痛（＋）

实验室及器械检查

血常规：HB：119g/LWBC：14.5×109/LGR：78%PLT：238×109/L

尿hCG：阳性

血βhCG：1787.7miu/ml

血型：“O”型，RH因子：阳性

初步诊断：×××××

住院医师：何某某

思考问题：

1、本病例的思考线索有哪些？诊断是什么？有哪些诊断依据？