为提高我市律师办理医患纠纷案件的质量，帮助律师在办理医患纠纷案件中依法为当事人提供法律服务，广州市律师协会特制定本操作指引，供广州市律师在办理此类案件时参考适用。
本操作指引所称的医患纠纷是指在医疗服务合同履行过程中或履行后，患方对医方所提供的医疗服务不满意，或认为由医方所实施的医疗行为、提供的药品、消毒药剂、医疗器械存在缺陷以及输入的血液制品不合格，侵害其合法权益而引发的纠纷。
（一）办理律师需要审查有无证据可以证明患者与医疗机构之间存在医患关系（即看病或求医的法律事实）。审查资料主要有：
1.挂号凭证；
2.门诊病历本；
3.医疗费收据；
4.检查、检验报告单；
5.出院记录；
6.诊断证明书；
7.休假证明；
（二）办理律师决定是否接受委托时，需要考查和分析的主要因素，包括但不限于以下因素：
1.是否存在医患关系；
2.是否发生人身损害结果；
3.是否发生经济损失；
4.是否存在泄露患者隐私或未经患者同意而公开其病历的事实；
5.是否发生违法、违规行为；
6.医方或者患方是否存在过失；
7.医方行为与患方损害结果之间是否存在因果关系；
8.诉讼时效。
医患纠纷并不都是医疗损害赔偿纠纷。有的医患纠纷既有人身损害结果也有经济损失发生；而有的医患纠纷虽然没有人身损害结果，但却有经济损失发生；有的仅存在精神损害结果（例如：泄露隐私）。
（三）人身损害结果，指在医疗活动过程中或之后，医疗机构及其医护人员由于过失而导致患者遭受不良后果（如延长病程、增加痛苦、功能障碍或丧失、存活期缩短、死亡等）。
（四）经济损失，指医疗机构及其雇员因为过度医疗（检查）而过失地对患方造成的经济损失（包括患方已发生的实际损失和预期必然遭受的损失）。
办理律师应特别注意分析患者预期必然遭受的损失。
（五）患者隐私，指由于被非法泄露，或未经患者同意而公开其病历，从而给患者带来精神损害的事实。
（六）违法、违规行为，对医方而言是指违反法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、操作常规的医疗行为。
办理律师依上文所列之范围逐项审查医方是否存在违法、违规行为。
（七）因果关系，指医方对患方实施完毕的医疗行为与患方目前发生的损害后果之间具有法律上难以排除的因果关系。
办理律师需要分析判断医方的医疗行为与患方的损害后果之间是否具有法律上的因果关系。
（八）诉讼时效，与其他人身损害赔偿的法定诉讼时效相同。
需要注意，医患纠纷的特殊性在于其所涉及的人身损害结果，往往系“多因一果”。患者由于缺乏医学专业知识及医疗行业信息，往往处于“信息不对称”地位，导致难以区分造成人身损害结果的原因是患者疾病的自然转归还是医方的医疗过失，以至于患方通常无法知道权利已被侵犯。因此，诉讼时效的起始日往往难以确定。实践中，常以患者从对其实施了损害行为的医疗机构出院日或在出院后初次确定损害结果日为诉讼时效的起算日，但依生活常识能判断的除外。要注意，患方向医方或行政主管部门提出赔偿请求可致诉讼时效中断。另外，以医疗服务合同为诉由的，诉讼时效为二年。
（一）风险告知
医患纠纷案件覆盖多学科知识，涉及司法文检、医疗事故、医疗过错、因果关系、伤残等级、营养护理期限以及医疗依赖等多种鉴定，致使开庭次数多、审理周期长，加之各种人为因素的影响，使得诉讼风险难以预料，诉讼成本相对较高。因此，律师在受理案件时应注意履行风险告知义务，将涉及案由选择、法律适用、诉讼标的、办理费的收费标准及费用交纳期限和方式、诉讼风险等内容，明确告知当事人，并按广州市律师协会的规定，要求当事人在《诉讼风险告知书》上签字。
（二）律师费收取方式
（三）签订《聘请律师委托合同》
医患纠纷案件的委托办理合同有其特殊性，一般分为全过程事务委托办理合同和专项事务委托办理合同。全过程事务委托办理通常是指办理案件的某一诉讼阶段，如一审、二审或从起诉到本案执行完毕。
专项事务办理包括但不限于：
1.代为调查、取证；
2.提供《个案分析咨询报告》；
3.参与封存病历或“现场实物”；
4.办理“现场实物”鉴定申请；
5.提起尸体解剖申请及监督尸体解剖过程；
6.参加当事人协商；
7.代为提请卫生行政部门进行医疗争议处理、调解以及
进行“医疗事故罪”刑事控告；
8.出席初次或再次医疗事故技术鉴定或由法院委托的各
种司法鉴定听证会。
（四）签订《代为聘请专家辅助人合同》
（一）案件线索包括但不限于纠纷发生时的诊疗经过、既往病史、家族史、临床体征和症状、医方所实施的全部医学处置措施、使用的药品、消毒药剂、医疗器械、输血情况及其它与案件有关的重要信息。
（二）证据搜集范围包括但不限于就诊资料（包括门诊、急诊、住院病历、各种检验申请单、医药费清单、注射、治疗单和处方、鉴定报告、护理证明、误工及收入证明、交通费单据、住宿费单据、丧葬费单据、抚养/赡养/扶养证明、伤残用具证明、有关部门的调查材料、身份及亲属关系证明）。
（三）患方律师对当事人提出建议
包括但不限于：
2.对某些死亡原因不明或死因存在争议的案件，指导当事人在患者死亡后48小时之内（有冰冻条件的，在死亡后7日之内）提出尸体解剖申请、办理委托手续；
3.在病情允许的情况下，为防止证据灭失或得到其他医疗机构诊疗行为的佐证，律师可以建议当事人在适当时机转院；
6.提起证据保全申请；
（四）审查病历资料是否存在不真实、不合法或不准确情形
1.违反蓝黑、碳素墨水书写的书写规定或采用电脑打印而没有医护人员手写签名的病历资料；
2.添加或篡、涂改的；
3.非经治医生书写、无经治医生签名或无资质人员书写的；
4.没有医生、护士签名的；
5.上级医生修改病历而未按规定作记录的；
6.重要病历记载内容相互矛盾的；
7.重要病历，如医嘱、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验报告、影像报告等缺失或被藏匿的；
9.病理送检申请单、病理切片与检验报告互相矛盾的。
（五）审查医方是否发生拒绝、拖延治疗等违规行为
1.对急诊患者拒绝治疗的；
2.对病重、病危患者拒绝治疗的；
3.对其他正在住院且尚未医疗终结的患者拒绝、拖延治疗的；
4.对病情需要转院检查或转诊治疗的患者拒绝转院、转诊的。
（六）审查诊断阶段是否发生违规行为
1.疏于履行法定注意义务的违规行为
⑴检验报告、影像检查、病历书写发生就诊对象错误的；
⑵未作常规检查即得出临床诊断的；
⑶未对常规检验所提示的异常情况作病因鉴别检查（包括其他常规检查和特殊项目检查）即直接作出临床诊断的
⑷患者病情需要留置观察而未予留置观察的；
⑸对患者病情、既往史、家族史及药物过敏史没有追问或记录即得出临床诊断的；
⑹对病情复杂或危重患者未按规定请示上级医生或未及时安排院内、院外会诊的；
⑺护理人员没有按照护理规范、常规要求进行护理观察的；
⑻病理穿刺、活检组织未按规定置放或标记的；
⑼病历书写违反规定的；
⑽医疗机构提供的大型医疗设备不符合法定标准或安全要求的；
⑾隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料的；
⑿伪造、篡改或者销毁病历资料的。
以上疏于履行法定注意义务在先，造成漏检、漏诊、误诊、误治的，医疗机构可被推定为医疗实体上违规。医疗实体上违规与全部或部分损害后果可能具有法律上的因果关系。
2.疏于履行法定充分说明告知义务违规行为
⑴使用有明显毒、副作用的药物而没有充分说明告知；
⑵使用创伤性或风险性的特殊检查项目而没有充分说明告知；
⑶使用费用昂贵的特殊检查项目而没有说明告知；
⑷病情危重或恶化没有及时说明告知；
⑸进行试验性诊疗未说明告知；
⑹手术治疗、特殊检查或特殊治疗而没有充分告知医疗风险、替代医疗方案，且没有取得书面同意。
以上疏于履行法定充分说明告知义务的,初步判断医疗机构侵犯了患者知情权和选择权，如患者有损害后果的，医疗机构的上述违规行为可视为与患者的损害后果间具有难以排除的因果关系。
（七）审查治疗阶段是否发生违规行为
1.疏于履行法定注意义务违规行为
⑴没有适应症就盲目用药或手术的；
⑵虽有适应症，但同时存在禁忌、慎用症而未予注意和及时调整药物仍予使用或手术的；
⑶违反药物剂量、维持量、使用期限、输液速度、给药途径、配伍等规定的；
⑷麻醉前对病情评估不足而影响手术效果的；
⑸麻醉前、麻醉期间用药不当的；
⑹硬膜外麻醉选择不当的；
⑺全身麻醉选择不当的；
⑻麻醉恢复期治疗、护理不当的；
⑼手术适应症及时机掌握不当的；
⑽清理呼吸道操作不当的；
⑾探查、切除手术违反相应手术规程的；
⑿术后拔管时机不当的。
2.疏于履行法定说明告知义务违规行为
⑴使用有明显副作用的治疗药物而未说明告知的；
⑵择期手术未告知患者可选择输入自身血而予输入异体血的；
⑶未履行术前谈话、签字程序而施予手术的（体表手术除外）；
⑷明知医疗技术条件欠缺而未建议患者及时转诊的；
⑸虽有手术指征但擅自扩大手术范围的；
⑹未用合理、经济的手段进行治疗的。
以上疏于履行法定告知义务直接侵犯患者知情同意权，造成损害结果的，医疗机构难以免责。
（八）审查其他违规行为
1.雇佣医护人员是否具有执业资格；
2.雇佣或合作交流的外国医生是否申领临时行医证；
3.是否发生执业类别错误：
⑴医疗机构是否超出执业类别、科目许可范围；
⑵医师是否符合其执业类别；
⑶护士是否取代医生下达医嘱或改变医嘱；
⑷护士是否在手术室巡回间隔期间实施应当由麻醉师完成的工作；
⑸雇佣的护工是否实施应当由护士完成的工作；
⑹雇佣的护工是否具有生活护理的健康证。
4.医疗机构的大型医疗器械是否取得使用许可证（包括工作人员是否具有上岗证书）；
5.医疗机构自制药剂是否取得制剂许可证以及药剂质量是否符合国家标准。
（九）在医方明确充分地说明告知的情况下，患者及其亲属是否存在不配合诊断、治疗、护理行为
1.拒绝使用适当治疗或抢救药物的；
2.拒绝进行有关常规及特殊项目检查的；
3.拒绝在手术单上签字的；
4.拒绝医生留院观察建议的；
5.拒绝医生转院检查或治疗建议的；
6.拒绝支付有关医疗费用的；
7.对猝死或其他死亡诊断有异议或疑义而又拒绝进行尸体解剖的；
8.拒绝提供或提供不真实病史、既往病史、家族史、药物过敏史等情况的；
9.违反医嘱自行服药的；
10.住院期间经常擅离病房，导致医方无法开展系统且正规治疗的。
患方有但不限于上述行为之一的，除了医方没有履行充分说明告知义务外，即使发生确定的损害结果，医方亦可能不承担民事责任或可免除、减轻医方的民事责任。
（十）实物封存与检验
疑似因输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对“现场实物”进行封存，封存的“现场实物”由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定依法具有检验资格的检验机构及时进行检验。
（十一）病历资料复印和封存
（十二）尸体解剖
（一）医患双方协商程序
当事人协商解决医疗争议民事责任时，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人基本情况和医疗事故原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额、付款方式和付款期限等，并由双方当事人在协议书上签名或盖章。
（二）卫生行政部门调解程序
（三）当事人委托医疗事故技术鉴定程序
医患双方合意，共同书面委托医方所在地的市级医学会进行医疗事故初次鉴定或省级医学会进行医疗事故再次鉴定；双方不能合意的，患方可以向医疗机构所在地的卫生行政主管部门或双方任何一方向法院提起申请，由其审核后移交或委托有关医学会组织鉴定。
（四）医疗事故技术鉴定申诉程序
该程序是当事人为争取再次鉴定而提起。根据《医疗事故处理条例》规定，卫生行政主管部门负责对参加医疗事故技术鉴定中的鉴定专家资格、执业类别、鉴定程序三方面进行具体行政审核。必要时，可以组织调查，听取医疗事故双方当事人的意见。但由法院委托的医疗事故技术鉴定除外。
医疗行政诉讼是指当事人因卫生行政部门处理医疗纠纷的具体行政行为不当而提起的诉讼。对方当事人律师则可能作为第三人参与诉讼。
医疗纠纷民事诉讼是指医患纠纷发生后，患方向医疗机构所在地法院提起侵权之诉或医疗技术服务合同纠纷之诉；医方就患方拖欠医疗费向患方所在地或医方所在地法院提起医疗技术服务合同纠纷之诉的程序。
（一）起诉时注意的问题
1.责任竞合。根据民事责任竞合原理，患方可以选择提起医疗侵权民事赔偿之诉或医疗技术服务合同纠纷之诉。医方一般提起医疗服务合同纠纷之诉。
上述步骤是不可或缺的，尤其对办理患方的律师而言。其中证据保全申请主要针对诉前无法查阅或复制的部分病历（包括但不限于死亡讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录）。
（二）行为能力鉴定
（三）当事人举证责任分配
1.医疗机构举证责任
医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为是否有过失，过失行为与损害结果之间不存在因果关系以及患方不配合医疗机构诊疗及限于当时医疗水平难以诊疗等承担举证责任。
2.患方举证责任
患方就是否存在医患关系、医疗过错、损害结果及损害结果涉及经济赔偿范围、数额、医方存在隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料及伪造、篡改或者销毁病历资料等承担举证责任。
由于存在责任竟合，患方亦可提起医疗技术服务合同的违约之诉。在医疗技术服务合同违约之诉的案件中，患方即原告应承担“谁主张，谁举证”的责任。按照现行法律规定，合同违约之诉中，守约人是不存在精神损害的。因而，诉讼请求中主张“精神抚慰金”这一赔偿项目不会得到支持。建议律师在办理患方时，如无特殊原因，尽量以医疗侵权损害赔偿纠纷的案由提起诉讼。
3.当事人举证期限
当事人应对举证期限协商一致，并经法院认可；一般情况下，依普通程序审理的案件，法院指定的举证期限不得少于30日；依简易程序审理的案件，法院指定的举证期限不得少于15日。举证期限自当事人收到案件受理通知书和应诉通知书的次日起计算。当事人应当在举证期限内向法院提交证据材料。在举证期限内不提交的，视为放弃举证权利。在举证期限内提交确有困难的，及时向法院申请延期。
4.诉讼证据保全和调取申请
为避免医疗机构伪造、隐匿、篡改、销毁病历的争议发生，防止尸体、检验标本等灭失或为了查阅和复制涉案证据，在提起民事诉讼时，患方律师应当协助当事人向法院提出证据保全和调取申请。医方律师则应向法院申请调取患者在其他医院就诊资料，保存于患方的诊治资料或封存诊治资料。
5.诉讼阶段查阅并复制证物
6.司法文检鉴定
7.诉讼证据交换与质证程序
在该程序中，注意审查以下事项：
⑴审查病历资料是否完整；
⑵审查病历资料书写是否符合《病历书写基本规范》；
⑶决定是否申请司法文检鉴定；
⑷确定是否存在鉴定不能的情形（鉴定不能是指检材不真实、不合法、缺失或不完整，因而不能提交医疗事故技术鉴定或医疗过错司法鉴定等）。
8.法院委托医疗事故技术鉴定
涉及医疗事故争议的医患纠纷案件，法院一般委托医学会组织医疗事故技术鉴定。对首次鉴定结论不服的，律师可协助当事人在收到鉴定书之日起15日内向法院提起再次鉴定申请。首次、再次鉴定意见有瑕疵或有缺陷的，律师可以协助当事人向法院提起对有瑕疵或有缺陷部分的鉴定意见进行补充鉴定。与诉前当事人委托医疗事故技术鉴定相比，法院委托鉴定能够及时发现鉴定材料上的瑕疵或缺陷。
9.出席医疗事故鉴定听证会
应注意的问题包括但不限于：
⑴在规定期限内，办理律师向医学会递交医方或患方持有的有关病历资料及对是否构成医疗事故的陈述意见，同时提交本方陈述意见所引用的公认学说（实践中，鉴定专家难以阅读全部病历资料以及某些医学专业涉及的规范、常规）；
⑵抽签选择专家库专家时，应注意案件涉及的主要学科鉴定专家人数不得少于二分之一。在需要查明死亡原因及明确伤残等级的鉴定中，可以抽取法医专家；
⑶充分准备鉴定专家可能发问或提出的问题；
⑸注意审查医学会对本案主要学科和辅助学科的划分是否科学准确（因涉案学科可能不止一个医学专科，不同的医学专科又涉及不同的专业知识。如果专业学科、主要学科和辅助学科的划分不科学、不准确，则无法保证鉴定的科学性和公正性）；
⑹听证过程中，尊重专家，认真回答专家的提问，听从医学会工作人员安排。
10.质证医疗事故技术鉴定书
⑴鉴定书依据的鉴定材料（病历资料等）是否真实、合法；
⑵鉴定程序是否违反《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》；
⑶鉴定结论是否与本案客观病历（包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料）及《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国药典》、《药物说明书》、医学诊疗、护理规范和常规相抵触；
⑷申请法院调取鉴定笔录、申请鉴定人员出庭作证，以判断是否存在与鉴定结论相互矛盾之处。
如发现有但不限于上述任一情形者，可依法申请进行再次医疗事故技术鉴定。
11.避免或克服因缺乏医、药学知识而盲目采信医疗事故技术鉴定结论现象
⑴办理患方的律师应尽量通过对病历证据的质证，证明其缺乏真实、合法、准确性，从而有效阻断医疗事故技术鉴定结论；
⑵办理患方的律师需要依据前述方法据理反驳并申请医疗过错司法鉴定（司法部门公布的合法资质鉴定机构）；
⑶办理患方的律师要在收到医疗事故鉴定报告后,尽量主动咨询、征求医学专家的专业意见，以弥补自己医学、医药专业知识的不足；
⑷组织专家讨论并向法院有关部门交换意见。
12.医疗过错司法鉴定
出现以下情形，承办律师应及时提醒并指导当事人向人民法院申请医疗过错司法鉴定：
⑴医疗事故技术鉴定结论认为不构成医疗事故或者虽经医疗事故技术鉴定构成医疗事故,但当事人对伤残等级、医方过错程度等的鉴定意见有异议；
⑵通过质证发现鉴定意见与争议案件的客观事实及有关规范标准相冲突；
⑶直接申请司法行政部门核准的鉴定机构进行鉴定。
13.伤残等级鉴定
伤残等级鉴定是指为证明患方实际发生的损害结果所涉及的经济赔偿范围，根据《民法通则》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及国家有关人身伤害伤残评定标准等规定，向法院申请伤残等级鉴定。
14.营养期限鉴定
营养期限鉴定是指发生不良后果,不论是否构成伤残等级，该不良后果造成患者产生住院期间的医疗伙食或出院后的营养调理费用，其计算期限必须针对具体的不良反应由鉴定部门作出鉴定。
15.护理期限、护理等级鉴定
发生不良后果不论是否构成伤残等级，该不良后果造成患者部分或全部丧失生活自理能力而必须依赖生活护理的，其护理期限及等级应当由鉴定部门作出鉴定。
16.医疗依赖鉴定
对医疗过失行为造成患者伤残，为维持或恢复组织、器官生理功能需要继续治疗并已形成护理、药物或其它医疗依赖的，对于医疗依赖的期限或费用数额，可由司法鉴定机构通过鉴定和评估确定。
17.医疗器械、药品质量鉴定
与处理医患纠纷有关的医疗、医药法律规范、技术规范、常规规范包括但不限于：
（一）《侵权责任法》
（二）《执业医师法》
该法是考量医师有无执业资格、是否符合执业类别、具有哪些执业权利和义务、医师在执业活动中违规应承担何种法律责任的规范。
（三）《医疗事故处理条例》
该条例是正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学发展的行政法规。
（四）《医疗机构管理条例》及实施细则
该条例及其实施细则是考量从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等医疗机构是否具备法定执业许可条件、《医疗机构执业许可证》及执业活动是否符合法定要求的法律规范。
（五）《医疗机构临床用血管理办法》
该办法是考量医疗机构临床用血包括全血和成分血是否符合法定要求的规范。同时也是审查判断医疗机构对患者因输血而引起的疾病是否应承担法律责任的法律依据。
（六）《医疗事故技术鉴定暂行办法》
该办法规定了专家库建立、鉴定提起、鉴定受理、专家鉴定组组成、医疗事故技术鉴定基本程序等内容，是《医疗事故处理条例》配套文件之一。
（七）《病历书写基本规范》
该规范对病历的书写进行全面规范。
（八）《医疗机构病历管理规定》
该规定是审查医疗机构是否建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作的规章。
（九）《中医、中西医结合病历书写规范》
该规范是审查中医、中西医结合医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等门（急）诊病史是否符合客观、真实、准确、及时、完整的规章。
（十）《护士条例》
该条例是考量护士有无执业证书、是否符合执业类别、具有哪些执业权利和义务、护士在执业活动中违规操作或不作为应承担何种法律责任的规范。
（十一）《中华人民共和国药典》
该《药典》是国家强制性技术规范，是审查医疗过程中用药是否符合国家技术标准的规范。
（十二）内科、外科、骨科、妇产科、小儿科、病理科等诊疗常规
该常规是卫生行政主管部门参与并由医学会主编的诊疗、护理、检验技术标准，是《医疗事故处理条例》规定的衡量医护人员是否发生过失医疗行为的规范。
本操作指引的目的是向律师提供办理医患纠纷案件的经验，不具有强制性效力。