大致情况是:两年前,自己在业务员推荐下,投保了一款重疾险。投保前自己有甲状腺结节3级,也跟他说了,但是业务员让自己写2级,然后声称只要超过2年,患癌也能赔。
最近,在复查时查出甲状腺结节4级,怕是恶性,于是来咨询如果是恶性的话,之前买的重疾险能赔吗?
这里先留个悬念,大家可以自己思考下,保险公司会不会赔付?
什么是两年不可抗辩条款
在长期保险合同中,都会有这样的条款约定:
合同成立之日起超过2年,我们(保险公司)不得解除合同,发生保险事故的,我们(保险公司)承担给付保险金的责任。
这样的规定,被行业称为两年不可抗辩条款。
只要合同超两年就一定可赔吗?
从描述来看,很容易认为只要挺过两年,保险公司就一定赔,但这种属于错误解释,而且很多人深受其害!
我们来看下《保险法》的约定:
第十六条订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
看不懂?
没关系,保君一条一条帮大家解读:
1、第十六条开始就强调,如实告知的重要性:
保险人询问,投保人应当如实告知!
2、保险公司解除合同的条件:
故意或重大过失未履行如实告知义务,且影响保险公司承保或提高费率的。
3、这三种情况下保险公司不能解除合同:
a.知晓解除事由,但超过30天都没行使解除权。
b.合同成立两年。
c.投保前已知晓投保人未如实告知,但还是承保的。
4、不承担保险责任,且不退保费的情形:
故意不履行如实告知义务的。
5、不承保险责任,但需要退还保费的情形:
重大过失未履行如实告知义务,且对保险事故有严重影响的。
问:合同成立两年,不得解除合同,发生保险事故,保险公司应该赔付。
与故意不履行告知义务,保险公司不承保责任,两种观点是否矛盾?
答:并不矛盾
在两年内,保险公司发现未如实告知,影响承保时,可直接解除保险合同;
两年后保险公司不可直接解除合同,但不代表一定能赔。
对于故意不告知的,可不承保险责任且不退还保费;
对于过失未告知的,且对保险事故产生重大影响的,可不承担保险责任,但需退还保费;
对于过失未告知的,未对保险事故产生重大影响的,保险公司需要承保保险责任。
所以一切的前提应是“履行了如实告知义务”!
案例解读
1、故意未告知、两年内发生保险事故,两年后申请理赔,法院判不赔!
2012年6月6日,侯女士为自己投保了一份重疾险,投保后2012年12月27日进行了左侧甲状腺乳头状癌切除手术,但并未申请理赔;直到2017年才“想起来”去找保险公司理赔。
经保险公司核查,侯女士在2012年5月8日至5月16日,侯女士在XX省人民医院住院治疗。侯中慧在住院期间行双侧甲状腺部分切除术,其出院诊断为甲状腺乳头状癌,于是以投保时未如实告知为由,拒绝理赔。
双方协商不同,侯女士将保险公司告上了法院,认为保险已成立超过两年,保险公司理应理赔。
法院认为:侯女士在投保时,未就上述患病事实在健康告知询问事项中如实陈述,违反了如实告知义务。
2、过失未告知,两年后申请理赔,被拒赔!
3、故意不告知,两年后申请理赔,被拒赔!
可以看出,在实际理赔中,如果没如实告知,超过两年也会被拒赔的!所以不要轻信某些业务人员的承诺!
业务员故意让我不告知,还能赔吗?
保险公司与代理人签的是代理合同,属于一般民事代理行为,由保险人对外承担责任。
所以,保险公司不能因代理人的过错,就拒绝理赔,保险公司的损失应该由代理人进行承担。
总结
1、其实从逻辑上就能判断,两年后一定可赔的说法是错误的:
假如这种说法是正确的,那为什么买保险时还有拒保一说?
对于有严重病史的,直接约定前两年不赔,两年后一定赔不就好了?保险公司还能收一波保费。
保险公司宁愿拒保,都不想承保的,就已经能说明问题了。
2、保险是比较复杂的,找对专业靠谱的机构很重要!
这里,保君就得夸下我们自保叔团队了,坚持7125原则,真正以客户利益为出发点,严格为客户健康告知把关,至今没有一例理赔纠纷案例!