回顾2009年至今8年来的医改成就，我很坦白地说，人民群众的满足感真的不高，或者借用中央的新词，获得感不高。
文/朱恒鹏
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获得感？看病负担还是很重
获得感不高的第一大原因，老百姓的看病负担还是很重。从数据上看，2009年至今，农村居民个人自费的医疗费用、医疗保健费用（包括自费买药、买保健品等）占其家庭消费总支出的比重从2009年的7.2%到2017年的9.2%，占比不断提高。城市居民的费用比重虽经历了一次2009-2013的下降，但又于2016年，恢复到了2009年的自费负担。
为什么城乡居民的医疗负担都越来越重？是政府投入不足？是财政的锅？在这里，我需要重点澄清一下的是，中国政府对于医改的投入不是太少，而是太多了。先看医疗总体费用这一指标，2016年，大陆卫生总费用占GDP的比重为6.2%。中国香港和台湾地区也只占5.4%和6.6%，美国情况有些极端，占比18%。所以如果和香港、台湾比，我们的财政投入比重不算低了。
提醒大家注意的是，我国的公共支出在其中的占比比台湾、香港、甚至很多其他国家还要高。其中原因在于，一，与其他国家明显不同的是，中国有大量的国有单位，会对职工进行一些医疗投入和医疗设施建设，虽然这部分投入属于公共投入，而非财政投入，但是国有单位毕竟是国家财产的一部分。二，中国公立医院的地皮、大楼和设备很多都是财政投入的，但是它不计入医疗财政投入，反而记在了固定资产建设名下。三，中国公立医院医生退休以后，国家财政还需要负担医生的退休金，而这一部分支出也未计入投入总额中。因此，如果所有这些都加进来，我们政府在医疗上的投入相当巨大。
那么，新医改八年，在超过6万亿的财政投入下，为何百姓的医疗负担还会越来越重呢？一个很直接原因就是，我们的分级诊疗制度始终没有建立起来。三级医院虹吸现象明显，大医院盖大楼、上病床，挖基层的医生、带走基层的患者、带走基层的医疗费用。2014年习总书记到江苏镇江的一个镇卫生院视察时也提到，大医院战时状态人满为患，要切实解决好这个问题，不能再持续下去了。
虹吸现象严重到什么程度？我说两个很有代表性的城市，一个是青岛，一个是厦门。为什么说这两个城市很有代表性呢？他们不像北京、上海有一半患者来自于外地，不能不代表全国，也不像欠发达地区，有30-40%的患者会流向外地，代表性不足。厦门和青岛医疗资源充裕，患者外流比例低，但资源又不足够好，还不足以吸引外地患者。先看青岛数据，从2003年一直到2013年，青岛市医保局支付医疗费用的医院有120多家，其中，8家三级医院，拿走了60%到70%的医保患者，同时这8家医院的业务量还是剩下医院业务总量的2倍。厦门就更极端了。它的三级医院拿走90%的业务和费用。这种格局下，二级医院和社区卫生服务中心基本没活干了，也没钱赚了。
所以，我们现在的医改局面是：第一，三级医院数量越来越多。第二，是每家三级医院的病床也越来越多。第三，老百姓住院人次也越来越多。这一公立医院典型的情况给大家展现了卫生经济学上讲医疗市场最恶劣的一种局面，有多少病床就有多少患者。注意，不是有多少患者有多少病床，是有多少病床就有多少患者。2016年，中国每100个人中就有16.5人次住院了。这个数据太高了。我们不能做国际比较，因为不同的国家医疗体制不一样，比如说在中国，白内障手术是要住院的。在欧美日，包括我们的港台，白内障手术是日间手术，不住院。所以我们的住院人次比它高一点，不一定反映是过度住院。
但是我们可以自己比自己。同北京相比，北京户籍人口的老龄化率是24.1%，也就是说每100个北京户籍人口中有24.1个人的年龄超过60岁，全国这个数据是16.7%。那么老人越多的地方应该住院的人次越多吧？但是北京户籍人口每100人的住院人次只有11%不到，全国是16.5%。平均更年轻的地方住院比老的地方还高，那么年轻的地方是不是住院过度了，住院人次过多了。当然大家可能会问，为什么北京住院人次不高？北京也没有说住院难，但是也没有过度住院，就是轻病不住院。
所以，很明显，中国存在过度住院现象。这就说明中国的床位不是不够，而是太多了，它都让你过度住院了，你还说床位不多，这是不是不对的？当然，这不仅仅是发达地区的问题，全国都存在，所以我特地给大家指出欠发达地区住院人次也严重偏高。我们在过去的八年中，各地的公立医院纷纷盖大楼、上病床，然后挖基层的医生，盖一座大楼大概18个月就能够完成，从投入到盖完，能够住进病人来，但是大家知道，18个月是培养不出医生来的，那么医生从哪里来？当然就从县医院，从社区来，凡是患者认可的医生都被挖上来了。医生挖上来了，患者也带上来了。所以我们现在东西南北中所有的医院都在想办法把病床填满。结论很清晰了吧，病床投入太多了，大楼盖的太多了，包括西部地区都不缺大楼，不缺病床，不缺设备。
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谁的错，市场经济？
那么，三甲医院规模太大，原因何在？我在卫生系统听到这么一个声音，这都是市场化惹的祸，现在咱们市场经济就是锅，有什么错都是它背。也有专家这么讲，因为公立医院逐利，就是公立医院想赚钱。这个话是错的。我和卫生系统一个老领导专门讲过，如果你认为是市场化犯的错、是民营犯的错的话，咱们看看市场化的地区，民营的地区是不是有大医院。
我这里告诉大家数据，美国医疗市场化是全球最高的一个国家，美国70%的病床是私立医院，90%多的医生是私人医生，就是个体户自己干的。美国最大的医院、最好的医院有三家，麻省总医院，940张病床。梅奥诊所，你别听着叫诊所就认为它是个诊所，它是个大医院，1400张病床，它的员工超过1万。美国就没有超过1500张病床的医院。咱们国家现在三级医院，你说你有3000张病床，你都不好意思说你是三级医院。咱们现在4000，5000，郑大一附院1万张，我们开玩笑叫宇宙第一卫生院。宿迁没有公立医院，230家民营医院，没有一家病床超过1400的，香港也是如此。
因此，并不是市场经济导致医院做大，也不是民营导致医院做大，更不是因为赚钱的追求导致医院做的这么大。实际上如果真要为了赚钱，你会发现大医院的利润比适度规模的要低的。大家注意了吗？什么机构追求大？就是中国的公立机构，公立医院如此，公立学校也是如此，我们985大学全部是综合性大学。规模小的大学都不好意思叫重点大学，也成不了重点大学，因为公有制下看一个人的本事，看一个院长的本事，我们没法看他管的好不好，精细不精细，我们能看的是规模大不大，规模大了这就是好领导。既然这样了，为了让领导看见，怎么办呢？那就做大呗。
这背后的逻辑很简单，公立医院、公立学校做大的成本由谁担？国家。取得的成果提拔的是谁？是我。花别人的钱给自己干事。为什么民营医院不会往大处做？我花1亿才赚8000万，我要这么干就是傻瓜。但在公立机构，我花1亿能提拔一级呢。道理其实很通俗。
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三明医改VS宿迁医改
再来，大家都让我谈谈三明。首先，我觉得各地自发的医改探索都是值得鼓励的。因为你不知道哪条路能够闯得通，总得试一试吧。但很遗憾的是，三明医改并没有让老百姓得到什么好处。
从数据看，三明医改之后，均次住院费用增速确实有所下降。但是我们要注意一点，医改8年了，卫生部门到现在宣传医改成绩的时候经常会讲，今年比去年门诊人次增加，今年比去年住院人次增加，反映住院不那么难了，看病不那么难了，看病难有所缓解。今年住院费用增速有所下降，甚至住院费用，平均住院费用绝对额有所下降，说明看病不那么贵了。然后好多人就信了，这个话你去问一个卫生院的院长他会哈哈大笑的。提高人次，降低均次费用这太简单了。简单的讲，你是感冒，我给你写成肺炎，让你办住院，住院人次是不是增加了？原先住院的都是癌症、肿瘤，均次费用是6万，现在肺炎办成住院最多就花2000，6万+2000，均次费用一除2是不是就下降了？但事实上呢？本来感冒200块钱能够解决的办成住院了，负担是不是增加了？所以，当政府要求控制医院均次费用的时候，医院就用增加人次来应对你。
再看另一数据，2013年，三明市开始推行医改后，城镇职工住院人次急剧上升，而且一直在上升。所以如果你能从均次住院费用讲看病负担有所下降，三明医改成效巨大，那么住院人次有所增加怎么解读呢？三明医改以后，老百姓身体状况越来越差，住院人次明显增加，显然不是这样。
我们再看另外一个地方，与三明做法完全不同的江苏省宿迁市，可能大家都不知道宿迁医改是怎么回事。2003年宿迁开始医改，卖了所有的公立医院，成了中国唯一一个没有一家公立医院的地级市。到现在14个年头了，因为没有公立医院，卫生局也就不偏袒公立医院。所以谁想办医院谁就办医院，它现在成立了230多家医院。一个地级市，500万人口，有200多家医院，全国独此一份。
那么全是民营医院，有这么多民营医院，按有些人的描述，那坑蒙拐骗、诱导住院、过度医疗，应该非常泛滥。但宿迁的数据会让我们大吃一惊。宿迁的城镇职工百人住院人次比三明更低。三明2016年城镇职工每100个人有19.9个人住院，宿迁13个人住院。也就是说它并没有诱导更多的人住院。大家再看一下农民，三明的农民每100个人有15.4个人次住院，宿迁只有12.2，也没有诱导更多的农民住院。大家再看均次住院费用，三明的均次住院费用并不比宿迁明显的低，很有意思的，宿迁全部是民营医院，而且230家，比同规模的地级市要多100家。应该挣钱抢得一塌糊涂，它怎么既没有诱导更多的人住院，也没有来一个患者就宰个够，让你均次费用高高的，民营医院怎么这么善良？
我们团队去宿迁调研了10多次，宿迁是我全国调研下来看到的唯一一个门诊药占比比住院药占比还低的地区。宿迁的门诊卖药很少，门诊费用很低，明摆着是不赚钱，大家想挂号费本身很低，甚至不要挂号费，再不卖药，宿迁的民营医院靠啥赚钱？所以我就大惑不解地问老板，我说你门诊不卖药，你靠啥赚钱？老板看了我一眼，有点鄙视，门诊流动性如此大，出门就是医院，你门诊要钱要多了别人就会跑的。你注意了吗？他没有说为了公益性我不卖药，他也没有说患者不需要吃药，他担心的是什么？门诊费用太高患者会跑的，因为出门就有其他医院。下一句话他一说我就懂了，他说我门诊主要是吸引患者的，靠住院赚钱。
宿迁还有个数据指标令人吃惊，宿迁患者外流很少，农民外流不到8%，它的公务员，就是城镇职工外流不到14%。大家再看一下三明，公务员外流超过16%，也就是说，宿迁老百姓还挺满意的，到外地看病的也不多。全国农民到县外看病的25%，宿迁只有7.6%。宿迁把老百姓、公务员大部分都留下了，费用还不高，诱导需求也不多，为什么？十几次的调研发现，他们靠的就是服务，除了比服务态度，再就是比便宜。老百姓看病便宜了，方便了，他们才能真正有“获得感”。
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获得感？社区医生不给力
老百姓获得感不强的第二个原因是什么？社区医生不给力。
需要特别点出的是，英国有80%的全科医生诊所是个人开的诊所，属于私立诊所。我专门就这一问题请教过英国NHS主席。他说我们一直想让这些全科医生成为国家公职人员、领取国家给定薪酬，但他们坚决不同意，他们要靠服务患者赚钱。英国NHS每年把它近80%的医疗费用划拨到全科医生联合会，并提出要求：全科医生治疗自己能治疗的患者，将治疗不了的患者转入医院，并承担一部分转院费用。
大家可以想想NHS这个制度对于全科医生的激励点在哪？能自己治的尽量自己治，治不好的就只能转院，让NHS的钱尽可能地留在自己手里。同时，由于NHS的钱是随着病人走的，如果你的服务不好，患者明年不跟你签约了，NHS就不把这个病人的钱给全科医生了。在更多签约患者、更多NHS费用、更多收入的吸引下，英国全科医生工作的积极性自然大涨。
没有家庭医生会有什么后果呢？
第一，我们觉得看病难。我们有全国性的普查数据，但是有些新的地方卫生部门做过一些当地的调查，他们得出的数据是中国患者平均挂2.6到3次号才能找对医生。大家有没有这个感觉？不舒服，去医院了，不知道挂谁的号。胸疼就挂呼吸科，挂上了，结果说不是这边的，再去挂别的。为什么这么难？一次能看的病要挂三次号，花三次钱。大家注意英国的案例，英国的全科医生解决了90%的门诊，只剩10%的转诊，也就是说，患者基本上在家庭医生这一次就搞定了，需要转诊的概率也不大。
第二，医患关系差。家庭医生是签约医生，一般是熟人。这个时候，医生不敢不认真，给熟人看病太不负责，那是砸牌子的事。患者也不好太过分，要是看不好打了人家，邻居之间也没法混，所以有家庭医生的情况下，医患关系会比较好。这里面还有几个问题，因为家庭医生长期给你看病，甚至也给你爷爷、爸爸、妈妈看病，还能降低检查费用。为什么？有些病是遗传性的，你爷爷就这个病，你爸爸就这个病，到你还是这个症状，基本没问题。咱们到三甲医院为什么一定要做检查？医生不了解你的家族病史，两眼一抹黑，除了检查还有什么办法。然后排队又很长，你一生气就和医生吵架了，甚至忍不住脾气打了人家一顿。有医生告诉我，为什么这么多人打医生？一般人不打老师，因为打完医生跑了，谁也不知道，打了老师终身没有朋友圈了。因此，熟人关系对维持信任至关重要。
那么，我们国家是怎么做的呢？我们也觉得社区医生很重要，所以我们采取了这么一个逻辑，社区医生的工资由财政全额包了，医生专心看病，别再考虑赚钱了。有些人觉得这个逻辑挺对，但是大家知道什么是人性吗？工资已经给我发了，看病不赚钱了，那我能推则推，能看则不看，这就是普通人。
所以，我们的社区医生，当然就不看病了，一来就告诉你头疼是个很严重的事，我建议你去三甲吧，推诿患者。所以看到他们推诿，我们政府很着急，然后就给他下任务，一年要走访多少老人，看多少患者，填多少张家庭档案表。填了表才能证明你干了多少活。任务定得太高了，医生转头一想，跑到老人家里填个表，一个小时来回一趟，在办公室里编一个小时15张就填完了。但是，总有些基层医生是有治病救人追求的，是不愿意天天填表的。填表填多了，临床经验就少了，医术水平自然就降低了。所以真正会看病的、患者信任的大夫就不干了，再加上三甲医院盖大楼又挖人，好的社区医生就都走了，留下来的都是不擅长看病，也不会看病的医生了。
今年新闻告诉大家，5亿人有了家庭医生，前阵子流感以来，大家问家庭医生呢？这一下卫计委可能才知道这个话编大了，只能不好意思地说，合同是真的，服务是不够的。但我说，合同也是假的。合同是真的代表什么意思？就是说我们的社区医生也的确上门跟居民签合同了，但没有提供服务。但我们的社区医生也没有上门签合同啊，他们就是在办公室里编。大家算算5亿人次签约，多大的工作量，一个医生负责1000人，要上门签约，一家人几口人看完合同再签字，没有一个小时怎么能完成。2016年定下的目标，2017年就考核，除了在家编，还有什么办法。所以，家庭医生的数字都是编的，还编大了。
我刚才专门给大家讲了这个逻辑，为什么会是这样？因为第一个逻辑就不对，给大家发了工资，认为你们就会安心干活，结果发现大家不安心干活，发了工资就偷懒，所以我就给你设任务，又发现你不好好干任务，所以我就让你填表，然后你就做假表。问题就在这里。所以我用网上的一个段子告诉大家5亿家庭医生的来历。上级命令要让猪上树，大领导说怎么让他上树？你忽悠他，告诉他你是猴子。中层领导怎么办呢？绩效考核，你要不上去，今天晚上就煮了你。真干活的怎么办呢？把树砍倒，把猪放上，照个相。
有两句话说明了问题的核心。第一句话，形式主义是官僚主义的必然结果。领导安排的任务不好干，量太多，我除了形式主义还能怎么办？第二句话，官僚主义是行政主导的必然结果。领导想啥都说了算，工资由他发，工作量由他定，考核由他来完成，他有好多事情了解不到，必然会导致官僚主义。那么这句话的结论就是，要想解决形式主义，必须解决官僚主义。要想解决官僚主义，你就不要搞什么政府全权主导，注意是全权主导。
医患关系差，当然有患者的问题，不讲理，还老医闹。但咱供方就没有问题了吗？大家扪心自问，咱们的医疗服务，尤其是公立医院的服务态度是不是太差？当然，我们公立医院的院长和医生都不承认，他们觉得他们不差，还很辛苦。其中最关键的是，大部分的公立医院院长和医生都拒绝承认医疗是服务行业。“你把医疗当服务？你到医院是来享受的吗？我们不是服务员”，这就是我们公立医院院长和医生的真实心态。我不知道你们觉得奇怪不奇怪，当我在大学里给老师讲，给学生讲的时候，大家都愣了，医疗不是服务行业是什么？除了公立医院以外，大家都天经地义地认为医疗是一种服务。中国的产业分类上，教育、医疗都是服务，但是中国的医生就是不承认医疗是服务。
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回归医疗本质，改变正在发生
所以大家会发现，医疗帮助和安慰的成分很多，而帮助和安慰的成分对医疗人员的心态要求是很高的，不能高高在上。大家注意，中国医生认为“我们不是服务员”这句话的潜台词是什么？我们是那么低端的人吗？那下一句就要问了，服务员哪里低端了？老师也是服务人员，教育也是服务行业，我们不低端啊。
建国以后我们对医生的两个做法，使得我们的医生越来越有一种高人一等的感觉，第一，全日制大学生，包括医生，毕业入事业单位以后，我们过去叫国家干部身份（一般年长的才知道这个词），现在叫国有事业编制身份。皇粮铁饭碗，本身就高人一等。咱们国家现在一个很大的问题就在于身份制，体制内就认为比体制外身份高，北京人就认为比非北京人身份高，这是要改的一个格局。其次，建国以后，我们还给了医生另外一个帽子—知识分子。知识分子又高人一等，万般皆下品，唯有读书高，学好数理化，走遍天下都不怕，士农工商，士最高。中国传统社会，医生既不是官也不是士，现在又是官，又是士了，终于有了这么高的身份了，结果现在我们又说医生是服务人员，当然医生不接受。但现在的问题是，你没有服务的心态，患者就会对你有意见。
一个行业群体性的没有服务心态会导致什么呢？我给大家介绍一部电影《满意不满意》，这个电影是在60年代前半期拍的，当时中国饭店服务员服务态度特别差，老和顾客吵架，虽然国家经济困难，但为了教育饭店服务员，我们还是专门花钱拍了这么一个电影，希望通过教育能够让他们改善服务态度。但是一直到1976年、1978年，服务态度始终没有得以改善。那么之后他们的服务态度是怎么变好的呢？市场竞争。金融行业、电信行业、零售行业服务态度怎么改好的？都是竞争，给消费者以选择权。现在咱们只有公立医院可以去（好的医生、设备都在公立医院），看病再难再贵你也得去，如果有其他选择就不是这样了。
如何才能让改变发生？坦率地讲，我研究医改12年，之前一直很失望、甚至绝望。公立医院、主管部门都在拒绝承认变革正在发生，你无法叫醒一群装睡的人。但最近几年我越来越乐观了，因为85后、90后成长起来了，这代人的观念不一样，用十九大的话讲，是人民群众对美好生活的需求与发展不平衡、不充分之间的矛盾，人民群众的需求提高了，市场环境变了，你服务态度不改我就要另寻出路了。大家看中国现在出现的问题，一方面，我们大量的产品积压卖不出去，要去产能，一方面我们跑到日本去买马桶盖、买化妆品、药品，跑到香港去买奶粉。这说明什么？中国的老百姓用实际行动告诉你，你的产品如果不满足我的需求，我就会离你而去，我不买你了，你还怎么活。当然可能我们好多公立医院的医生会说，你不来找我你还能找谁？别着急，我们会知道找谁的。
所以，我经常跟负责医改的官员讲，医改最关键的是先选对政策，选对政策以后，走得再慢也会出效果的，不怕慢，就怕错。选错了，大家想一想，2003年开始，一直到2009年，把社区的大夫全部用财政养起来了，愿意看病的大夫都流失了，留下的都不会看病，只会填表了，我们今天再回过头来，重新把社区积极性调动起来，大家想这难不难？关键是2014年卫生部门也发现出问题了，国家也同意了，2014年取消收支两条线，社区医生不能再拿铁工资了，要搞绩效工资。可是一个月国家就发8000，怎么搞绩效？这个改革可行吗？不可行，只能说这8000，你拿着，另外再给你加2000，那2000就是鼓励你给老百姓看病的钱，看一个病8块钱，这8块钱你可以分。大家想，这还有多大积极性？关键是这8块钱还不能自己分。因为领导还想，都是铁饭碗，差距别拉大了，拉大了会闹矛盾的，所以差距只有5%。努力一个月，比别人多拿5%。我的建议是财政把这8000元全拿回来，去给老百姓看病，这8000元给老百姓，你找哪个社区医生看病，这8000元就给哪个医生。
所以我要说的话是，方向选错了，再努力也没用，咱得先做正确的事，再把事情做对！医改如此，其实人生也是如此。
精彩预告：
本文集中阐述了医改中存在的问题，敬请期待医改（下）——《朱恒鹏笔谈|中国医改有出路》