（健康时报记者王艾冰王振雅赵苑旨）马燕（化名）今年90岁，8年前，因为脑梗失去行动、语言和部分认知功能，需长期卧床。
李肖肖，北京市西城区月坛社区卫生服务中心全科医生，也是马燕的家庭医生。5月25日下午，结束门诊工作的李肖肖来到马燕家，熟悉地走到床旁，握起她的手，“奶奶，我又来啦！您挺好的吧？我给您听听啊，咱们重新换一下胃管、尿管。”
这样的“出诊”基本每月一次，自两人签约以来，李肖肖已经来了数十次。
据央视新闻5月19日消息，截至目前，全国已组建超过42万个家庭医生团队。国家卫健委要求，到2035年，家庭医生签约服务覆盖率将达到75%以上，基本实现家庭全覆盖。
家庭医生11年，希望被居民当成“做医生的亲人”
李肖肖来到北京市月坛社区卫生服务中心已经第11个年头了，在社区出门诊同时，也成为一名家庭医生，有800余位签约居民。
马燕是李肖肖最牵挂的患者之一。8年前，马燕开始卧床，无法自行进食和控制大小便，需要长期留置并定期更换胃管和尿管，她的小女儿找到李肖肖，想给自己因脑梗失能的母亲找一个能够定期护理的专业医生，负责他们居委会的李肖肖成为了最佳人选，“以后老母亲就拜托您啦”就是这样一句话，加一个简单的建档和签约，李肖肖成为了8年照顾马燕最多的人之一。
李肖肖记得第一次见到马燕的那一刻，一个人躺在家里的病床上，没有办法下床，也没办法说话。“后来我们每次过去，她都会马上伸手，紧紧地把我的手握住，带着渴盼的眼神看着我。”
“一般情况下，每隔一个月左右，会到马燕家出一次诊。”李肖肖回忆，有一次出诊查体时，李肖肖发现马燕肺里的啰音比之前明显增多了，再问之下，发现还有点发烧，初步判断可能是发生了肺部感染，马上安排了住院治疗，使病情得到了及时的控制。
家庭医生的作用就是提供连续性的健康管理，马燕是李肖肖负责的签约居民中需要“出诊”的居民之一，但李肖肖更日常的工作是为其他签约居民提供连续性的健康监测、用药指导等。
“签约居民中，依从性好的只要到我面前，我就能记得他有哪些基础疾病、平时会服用哪些药、脸色和平时有没有区别、还有哪些家人等。”李肖肖骄傲地说道，我希望能成为这些签约居民的医生朋友，做他们的健康守护者，他们身体有不舒服的时候，能找我来看一下。
“家庭医生是整合生物医学、预防医学和社会科学，为个人及其家庭提供全面照顾的医学学科。”北京复兴医院月坛社区卫生服务中心主任杜雪平告诉记者，“家庭医生是和居民有固定契约关系的全科医生，在契约之上，家医可为居民提供常见病、慢性病等诊治，也能够根据病情需要安排转诊、提供其他建议。”
“我的家庭医生来看我了。”5月24日，广东深圳市罗湖医院集团黄贝岭社康中心的邱珊娇医生和同事来到张海（化名）家中时，老人高兴介绍着。
在与张海签约家庭医生的早些年，他十分康健，后来开始出现认知障碍。邱珊娇作为张海的家庭医生，会定期为他做疾病干预与管理。“张伯伯在这种情况下还能一眼就认出我，非常感动。”邱珊娇介绍，黄贝岭村是深圳市城中村之一，如今村里的老人都觉得有家庭医生是件光荣的事儿。
2009年8月10日，《深圳市实施家庭医生责任制项目试点工作方案》明确提出家庭医生责任制的概念，并对本辖区的社康中心进行试点探索，深圳是我国最早一批试点家庭医生的城市之一。
2013年，邱珊娇成为一名家庭医生，那个时候居民对家庭医生的概念还很模糊。
“你们是干嘛的”“家庭医生是到家里来看病的医生吗”……面对居民的种种疑问，邱珊娇和同事都会一一耐心解答。“当时推行家庭医生签约非常困难，我们经常在外面义诊摆摊送礼物，邀请居民签约。”
2016年，原国务院医改办等7部门根据深化医改的总体部署和要求，为加快基层医疗卫生服务模式转换，强化基层医疗卫生服务网络，推进家庭医生签约服务，印发了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。
2017年，深圳市卫健委起草了国内首部家庭医生服务管理的规范性文件《深圳市家庭医生服务管理办法（试行）》，加强家庭医生服务管理，推动家庭医生服务的建立与完善。
如今的黄贝岭社康中心有13位家庭医生，服务周围社区4万多人，其中有2.2万人已经完成了家庭医生签约，平均每个医生签约1800多人。
“现在，每星期有两天巡诊日，家庭医生为签约老人提供上门诊疗和护理，另外，还配有康复药师和营养师一起参与，每家平均用时30~60分钟，有时遇上需要更换管道或者管道护理、皮肤压疮、糖尿病足等的患者，用时会更久一些。”邱珊娇细数着家庭医生这些年里的改变，如今，在社区，患者做检验还可以实现同时化，有专门的医生做胸片、彩超，社区也招来了不少规范化培训的全科医生，签约居民慢慢的都喜欢来社区医院就诊了。
医患家属协同管理，家庭医生正在建立新模式
5月25日10时，北京市丰台区马家堡社区卫生中心家庭医生赵燕燕与护士一起到居民赵宁（化名）家上门巡诊，社区卫生中心位于北京丰台区嘉园二里小区，从中心到赵宁家步行不到5分钟。
赵燕燕对于签约居民的情况“如数家珍”。赵宁的老伴患有重度抑郁症、高血压、冠心病等多重慢性病，属于失能老人，长年卧床，子女不在身边，赵宁肩上担子很重。
“今天早上他拔了胃管，还得重新插。”测量血压、血糖，听心肺、查体等……这就是家庭医生团队巡诊的日常工作。
赵燕燕完成巡诊工作后，往往还会和患者及家人多“唠”几句家常。“阿姨身体还好吧，您可不能倒下啊……”
做了5年的家庭医生，赵燕燕已有1200多名签约居民。“对于签约家庭医生的居民而言，他们就像有了一个熟悉的医生朋友一样。”赵燕燕医生的签约居民大都亲切的称呼她为“燕燕”医生。
除了日常门诊，赵燕燕的手机都是24小时开机，因为病人太多，从医10多年的她语速特别快，往往三言两语就能将患者的小毛病解决。正因为如此，新的病人在看上两三次病之后，往往就开始主动在社区签约家庭医生。
随着“大全科小专科”的家庭医生团队的建立，马家堡社区卫生服务中心将医联体医院的神经内科、心内科、消化内科、内分泌科等专家引入社区，解决了二三级医院检查排队等候“周期长”等问题，让老百姓在家门口即可享受三级医院专家的优质诊疗服务，医院排队很久的CT、胃肠镜，在社区也可以做。
同时，家庭医生可以通过114平台协助签约居民预约转诊至二三级医院，极大的解决了患者挂号难、就医难的问题。
此外，为了更好的对慢病患者进行管理，家庭医生的信息化系统进行了升级。如今，赵燕燕的电脑系统已经与社区的“健康大脑”智能健康检测服务云平台相连。
她告诉健康时报记者，“我们已建成‘健康大脑’智能监测服务平台，拥有一张监控网络、一个大数据库、一批管理中心，实现社区慢性病多维监测、分类管理、动态预警、智能评估、虚拟诊室等功能，逐步达到慢性病全生命周期、智能精准化管理，建立以数据为纽带的专科医生+全科医生+患者+家属协同管理模式。”
好医生吸引患者，希望家庭医生成为健康管理主导者
“好的医生下来，才会吸引好的患者下来。”杜雪平口中的“下来”，是指来到社区和基层，塌下心来做家庭医生。“最开始，我们都是敲门给社区居民做健康档案，那时居民对社区医生认可度非常低，很多人觉得，我们就是开药的。”杜雪平回忆，但是现在越来越多的居民愿意来社区看病，越来越多的居民相信全科医生、认可家庭医生，这是进步，但仍有很多亟待解决的问题。
国家工程研究中心主动健康研究院院长鲍勇介绍，当下我国家庭医生的发展分为3类，北京、上海、深圳等发达地区已发展得很好，形成一定的体系机制；中部地区也建立了基本医疗公共卫生服务制度，但硬件、软件相对落后；而西部地区家医服务仍比较滞后。
谈及困扰我国家庭医生发展的问题，鲍勇指出，“首先是人才培养问题，多年来全科医生培养仍然不到位；其次，当今医疗制度使得全科医生很难真正留在基层；最后，全国来看，家医信息化建设依然滞后，无法真正做到和大医院的联动。”
北京大学公共卫生学院博士生导师傅虹桥建议，家庭医生要得到发展，先要给基层的医务人员松绑，在绩效上有所体现；同时，加强基层医务人员的能力建设。通过传统培训，互联网医疗远程医疗等方式给基层家庭医生赋能；同时利用人工智能，大语言模型等新技术手段，帮助医生来辅助决策，辅助诊断。这样，整个家庭医生的个人能力不断提升，医生积极性获得感不断增加，才能真正的让老百姓获益。
“希望家庭医生能够真正成为居民健康管理的主导者，居民身体出现问题，会首先想到来找家庭医生问一问，如果有必要，再由家庭医生向上级医院转诊。”这是杜雪平的愿景。