【摘要】中华医学会儿科学分会新生儿学组组织多学科专家，针对我国早产儿视网膜病临床预防管理中存在的问题，制订早产儿视网膜病预防管理专家共识（2024），总结了早产儿视网膜病预防管理的7个共性问题，并提出了7条专家推荐意见。文中集中阐述了预防早产儿视网膜病的管理目标，提供了防范视力威胁性早产儿视网膜病的措施以及综合管理意见，以供参与早产儿救治和管理的医护人员使用。
【关键词】早产儿视网膜病；高危因素；预防；管理
2004年，新生儿科和眼科专家组制订了《早产儿治疗用氧和早产儿视网膜病变防治指南》。2013年中国医师协会新生儿分会专家组对其进行了修订，发布了《早产儿治疗用氧和早产儿视网膜病变防治指南（修订版）》。2014年和2023年眼科专家组分别制订了《中国早产儿视网膜病变筛查指南（2014年）》和《早产儿视网膜病变分类和治疗专家共识（2023年）》，明确了ROP的筛查、诊断和治疗，但是对于ROP的临床综合预防措施尚无共识意见。为降低严重ROP的发生率，减少早产儿童视力受损和失明的风险，需要进一步优化和规范预防ROP的临床措施。因此，中华医学会儿科学分会新生儿学组组织新生儿科和眼科专家，针对我国ROP临床管理的现状与存在的问题，共同制订了早产儿视网膜病预防管理专家共识（2024）（简称本共识），明确了ROP的临床预防管理方向。
一、共识制订方法
本共识按照卫生保健实践指南的报告条目、遵照《世界卫生组织指南制订手册》的标准指南制订方法及流程进行制订，中华医学会儿科学分会新生儿学组成立ROP预防管理专家共识制订小组，2024年3月新生儿科和眼科专家对ROP预防面临的现状提出需要解决的问题，广泛征求各专家的意见和建议，以国内外的循证医学证据为基础，历时4个月制订本共识。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台（www.guidelines-registry.cn）注册，注册号为PREPARE-2024CN893。
二、共识提出的问题及推荐意见
2014年眼科专家组制订的《中国早产儿视网膜病变筛查指南（2014年）》提出，出生胎龄＜32周或出生体重＜2000g的早产儿应由眼科医生常规进行眼底筛查。近10年国内外的ROP筛查标准基本一致，《早产儿视网膜病变分类和治疗专家共识（2023年）》明确了ROP的诊断和治疗。本共识围绕ROP的临床预防措施提出问题和推荐意见。
问题1是否应用早产儿目标氧饱和度控制早产儿用氧？
推荐意见1早产儿发育不完善，缺乏抗氧化防御能力，高氧会导致氧化损伤，发生ROP、氧化脑损伤、肺损伤等并发症。早产儿用氧需要根据目标氧饱和度控制吸入氧浓度（fractionofinspiredoxgen，FiO2）和设置不同的呼吸支持参数。
出生复苏时，胎龄＜28周起始FiO2为30%，28～31周为21%～30%，≥32周为21%；目标氧饱和度生后5min为80%～85%，10min为85%～93%，之后保持在89%～93%。根据早产儿个体情况选用不同的呼吸支持模式。
安全的早产儿目标氧饱和度一直是有争议的问题。一篇荟萃分析纳入5项关于两种目标氧饱和度的随机对照研究，结果提示低氧饱和度（85%～89%）增加死亡和坏死性小肠结肠炎的风险，降低ROP的风险；高氧饱和度（91%～95%）未增加ROP的发生风险。结合我国《早产儿用氧和早产儿视网膜病变防治指南（修订版）》，早产儿合理用氧，目标氧饱和度维持在89%～93%安全可行。
问题2为了预防ROP的发生，早产儿的营养措施应该是什么？
有研究比较了生后早期应用高剂量脂肪乳剂［生后24h内给予，起始量≥1.5g/（kgd）］与低剂量脂肪乳剂［生后12～48h给予，起始量0.5～1.4g/（kgd）］，结果显示前者可改善体重增长速率并降低ROP的发生率。此外还应监测血糖，避免高血糖和实施母乳喂养。由于胎儿血红蛋白的下降随着红细胞输血次数的增加而加重，多次输血可能导致视网膜血管受到更大的干扰有助于减少ROP的发生。
生后宫外发育迟缓和体重增长缓慢是早产儿（尤其是极低出生体重儿）面临的常见临床问题。一项荟萃分析总结了61项关于早产儿生后应用体重增长运算法则预测ROP的研究，结果显示体重增长速率预测ROP的敏感度很高。
问题3贫血是否影响ROP的发生？
推荐意见3血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）是ROP的驱动因素，严重贫血可减少氧气输送，导致VEGF水平增加。对于有ROP高风险的早产儿，应避免严重贫血。临床应减少取血检查，采用微量血化验；可早期预防性使用促红细胞生成素、铁剂等防治贫血。
影响早产儿血红蛋白水平的因素很多，临床输血受肺部疾病、氧合状态和早产儿整体健康状况等因素的影响。贫血可导致血液输送氧气减少，故VEGF水平增加，因此，纠正贫血可以改善氧气输送，减少患儿眼内的VEGF水平，从而缓解ROP。
多项研究发现，贫血与ROP之间存在重要关联，多次输血增加发生ROP的风险。对于出生后1周内病情危重和（或）需要呼吸支持的患儿，血红蛋白干预阈值应维持在110～130g/L；对于不需要呼吸支持且日龄偏大的非危重早产儿，血红蛋白干预阈值应维持在70～100g/L。
循证依据表明，早产儿输血后胎儿血红蛋白被成人血红蛋白取代，可以引起氧亲和力从高到低的变化，增强氧的释放，可能是引起ROP的一个机制。因此，要注意预防早产儿贫血，采用微量血化验，减少医源性采血量，早期预防性使用促红细胞生成素注射液等，以减少输血次数，避免胎儿血红蛋白被替代，从而降低发生ROP的风险。
问题4血管活性药物β-受体阻滞剂是否可以预防和改善ROP？
推荐意见4当早产儿眼底筛查发现眼底2区或3区的2期病变时，预防性口服β-受体阻滞剂普萘洛尔可能会减少视网膜病变进一步进展的风险，并降低玻璃体腔注射抗VEGF药物或激光治疗的需求。普萘洛尔剂量为0.25～0.5mg/（kg·12h），住院期间服用至周边视网膜血管化，周边视网膜未达血管化者可服用至出院前，具体疗程因个体而异。
大多数研究集中在口服普萘洛尔的使用上。有2项研究采用眼睛局部滴用0.2%的普萘洛尔，结果显示其能明显抑制ROP的进展，并且在大样本研究人群中严重不良事件的发生率极低。这提示眼睛局部用药可能成为未来预防重度ROP的一种方法。
2024年的荟萃分析纳入了8项临床研究，结果提示，作为预防性治疗，早产儿口服β-受体阻滞剂普萘洛尔的最佳疗效取决于是否在ROP病理第二阶段精确用药，这可以预防重度ROP。因此，需要仔细斟酌普萘洛尔的剂量和用药时机。研究还发现，0.2%普萘洛尔眼睛局部用药可抑制ROP的进展，其效果具有剂量依赖性，最大剂量为每次滴入3滴，每滴12μg，q6h。
问题5严重感染、炎症反应是否增加ROP发生的风险？
推荐意见5严重感染、炎症反应增加ROP发生的风险，存在严重感染或全身炎症的情况下，及早采取抗感染和抗炎症反应的策略，有助于降低早产儿发生ROP的风险。
对于母亲有发热、绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、盆腔脓肿、胎膜早破等高危因素的早产儿和极低/超低出生体重儿，应在生后立即转入新生儿重症监护病房，及时给予抗炎、营养支持和呼吸支持等综合治疗，并注意无菌操作；当生后能够进行肠内营养时，建议母乳喂养。
ROP是一种多因素复杂的新生儿疾病，严重感染是其发生的一个重要因素。感染通过全身炎症反应启动ROP发病机制的早期阶段。眼内的免疫和炎症反应介质会破坏视网膜血管的发育，导致视网膜血管异常，引起视网膜病变。
围产期严重感染和炎症反应增加ROP发生的风险。ROP的发生可能受到全身炎症和细胞因子释放的影响，其发病机制可能早在出生前就已开始。严重感染可通过全身炎症反应启动ROP发病机制的早期阶段。炎症反应会导致VEGF异常，从而引起视网膜病变。
问题6为了预防ROP的发生，如何应对早产儿并发症？
推荐意见6早产儿并发症越多、病情越严重，ROP发生率越高，应积极防治早产儿各种并发症，使早产儿尽可能平稳度过危险期，减少吸氧机会，以降低ROP发生率。
有血流动力学意义的动脉导管未闭（hemodynamicallysignificantpatentductusarteriosus，hsPDA）存在大的左向右分流，动脉导管前的器官，如大脑、眼灌注过多，承受更高的氧负荷，增加眼部的氧输送，使早产儿易患ROP。因此，对于hsPDA患儿需要布洛芬或吲哚美辛治疗，必要时进行手术。
有研究报道，部分发生ROP的患儿前期曾患有NEC。患有需外科手术治疗的NEC患儿，尤其是早期接受外科手术治疗的NEC患儿，发生ROP和严重ROP的风险更高。因此，临床需要密切观察患儿喂养和腹部情况，避免严重NEC的发生。
问题7酸碱平衡紊乱是否增加ROP的风险？
在临床工作中，应尽可能避免早产儿发生代谢性酸中毒。对于极早/超早产儿，出生后应注意监测血气分析，保持体温稳定，及时给予营养支持、呼吸支持、预防感染等措施。如果发生酸中毒，应及时纠正。早产儿代谢性酸中毒常发生于生后1～3周内，这是早产儿常见的酸碱代谢紊乱时期。早产儿碳酸氢根阈值极低，肾小管排酸能力差，胎龄和出生体重越小，代谢性酸中毒的发生率越高。因此，需要及时纠正代谢性酸中毒，以避免增加ROP的风险，甚至生命危险。
三、结语
ROP是早产儿童致盲的主要因素，是一种多因素疾病。胎龄越小、出生体重越低、早产儿发育越不成熟，ROP的风险越高。针对ROP的发病因素，积极采取预防措施对于降低ROP的发生率具有重要作用。在临床工作中，需要规范氧疗，积极防治早产儿的各种并发症，包括呼吸暂停和代谢性酸中毒，优化营养，预防贫血及减少不必要的输血，防治感染，防止二氧化碳分压过低，以减少ROP的发生。
由于ROP的致病因素众多，发病机制非常复杂，目前还没有单一的预防手段，应采取综合预防措施，尽可能稳定病情。同时，应对高危早产儿进行规范的眼底筛查，及早发现ROP病变，及时治疗，以减少致盲的发生。
（孙慧清王建辉李欣张黎项道满母得志富建华冯星史源周文浩执笔）