指南解读│《2023年临床实践指南：儿科重症监护室内12月龄以下婴儿严重毛细支气管炎的管理》解读
班凤婷，丁亚平，夏姗姗，张晨美
中国实用儿科杂志2024Vol.39（9）：665-668
摘要
关键词
毛细支气管炎；婴儿；儿科重症监护；指南解读
通信作者：张晨美，电子信箱：chzcm@zju.edu.cn
1PICU准入标准
建议1：判断患儿是否需要入住PICU，应考虑是否存在以下指征：（1）呼吸暂停；（2）高碳酸血症，即静脉二氧化碳分压>7.99kPa和（或）血气pH<7.30；（3）警觉性改变和（或）肌张力低；（4）低氧血症，标准氧疗下（如鼻导管吸氧，氧流量2L/min）血氧饱和度（SpO2）<0.92；（5）呼吸做功增加或呼吸衰竭。对于已经住院的患儿，动态评估这些参数极为关键（专家建议，强烈推荐）。
建议3：使用临床评分进行初步评估和随访（专家建议，强烈推荐）。改良Wood临床哮喘评分（modifiedWood’sClinicalAsthmaScore，mWCAS）［7］和Wang评分［8］是细支气管炎研究中应用较多的工具，最近开发的严重毛细支气管炎评分（criticalbronchiolitisscore，CBS）［9］专门针对PICU患儿，但这些工具尚未在国内应用，尤其CBS的可推广性需进一步验证。我国主要基于2014年版专家共识及依据患儿病史和体格检查评估患儿病情严重程度。
2入住PICU后的辅助检查
建议4：不建议进行病毒学检测（2-级，强烈推荐）。目前没有足够证据表明病毒检测对毛细支气管炎患儿的疾病治疗方面有益，也没有证据表明病毒筛查可以使患儿分区安置以避免病毒传播。该建议与澳大利亚指南一致［6］，我国2014年专家共识提出为有助于预防隔离，可对患儿进行鼻咽抽吸物病毒病原学检测，但应避免不必要的进一步检测［5］。
建议5：不建议系统地检查血清钠水平，如果有提示低钠血症的临床征象，则进行检测（专家建议，强烈推荐）。目前尚无关于检测血钠水平对毛细支气管炎患儿的疾病治疗方面有益的研究。该建议与澳大利亚指南的建议一致。我国未进行推荐。
建议7：建议将肺部超声作为胸部X线检查的替代方法（专家建议，强烈推荐）。欧洲儿科和新生儿重症监护协会（ESPNIC）的POCUS工作组强烈认可肺超声评分评估病毒性毛细支气管炎的作用，对是否需要PICU入院或是呼吸支持有较好的预测价值［11］。我国目前仍以胸部X线检查为主，但对肺部超声的认可度越来越高，临床推广性逐渐加强。
建议8：尚不能判断血气检测的重要性，建议临床评估是判断患儿病情严重程度的首选方法（专家建议，强烈推荐）。我国2014年专家共识提出，在重症、尤其是机械通气指征时及时进行动脉血气分析［5］。本指南提出如果必须进行血气检测，建议毛细血管采样，比动脉采样更容易进行，且可减轻患儿痛苦。
3患儿安置及治疗
建议9：不推荐常规置入外周静脉（专家建议，强烈推荐）。在严重毛细支气管炎症状可能需要静脉补液和（或）静脉药物治疗的情况下，可以考虑使用外周静脉导管，或在紧急情况下使用。这可能与我国现有医疗环境不符，为防止患儿病情变化紧急治疗，PICU常规置入外周静脉备用。
建议10：建议患儿仰卧位（有创呼吸机支持的患儿除外），需要对俯卧位进行深入研究（2-级，强烈推荐）。目前仰卧位是首选体位，接受有创机械通气的患儿可抬高床头30~60°。俯卧位通气的研究目前存在争议，需进一步验证。
建议12：不推荐系统监测二氧化碳分压（PCO2）和经皮二氧化碳分压（PtcCO2）（专家建议，强烈推荐）。高PCO2成为入住PICU的危险因素，然而，国内外尚无研究比较常规PCO2和PtcCO2监测与不监测对患儿预后改善的影响，且PtcCO2对患儿呼吸恶化没有显著预测价值，因此专家建议不对PCO2和PtcCO2进行系统监测，可在临床恶化时监测PCO2。
4营养支持与补液
建议13：无论何种通气支持模式下，胃肠内营养优于静脉营养（专家建议，强烈推荐）。
建议14：无证据支持持续管饲优于间断喂养（未推荐）。
建议15：经口喂养或肠内营养液不应过于黏稠（专家建议，强烈推荐）。
建议16：重视危重症患儿能量需求和蛋白质的摄入（专家建议，强烈推荐）。能量和蛋白质的摄入，对于患儿来说至关重要。目前毛细支气管炎患儿推荐的营养策略与危重患儿相同［12］。若需限制饮水量，则在不影响营养目标的情况下，可使用富含能量和蛋白质的婴儿配方奶粉。建议机械通气患儿喂养母乳或配方奶粉，营养目标约272kJ/（kg·d），无创通气支持患儿的营养目标是1490~1750kJ/（kg·d），或配方奶粉120~130mL/（kg·d）。可以在恢复阶段后期增加摄入量。
建议17：无法进行肠内营养时，建议使用等渗液而不是低渗液，没有证据表明选择平衡等渗液而不是非平衡液（专家建议，强烈推荐）。毛细支气管炎患儿有发生低钠血症的风险［13］，给予低渗溶液可能会增加这种风险。使用等渗盐水进行静脉输液与美国和英国的建议一致［14-15］。
5通气支持
建议19：建议使用无创通气支持方案（专家建议，强烈推荐）。
建议20：无创辅助通气能有效减少呼吸做功，改善临床呼吸参数（1+级，强烈推荐）。
建议21：与有创机械通气相比，建议将无创辅助通气作为一线治疗方案（专家建议，强烈推荐）。
建议22：对于最严重的情况，持续的气道正压通气作为一线治疗方案，而非高流量鼻导管吸氧（2+级，强烈推荐）。
建议23：建议持续气道正压应在正压水平为7cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）时开始（2+级，强烈推荐）。
建议24：建议在连续正压失败和没有插管标准的情况下使用2个压力水平的无创通气（专家建议，强烈推荐）。
建议25：建议通气接口的选择应考虑所使用的呼吸机和医疗团队的专业知识，专家们无法为使用持续气道正压通气的患儿推荐特定类型的接口。在失败的情况下，专家建议使用面罩来改善人机同步（专家建议，强烈推荐）。
建议26：不应预防性使用高流量鼻插管来降低入住PICU的风险（1-级，强烈推荐）。
建议27：建议高流量鼻插管的流量为1.5~2.0L/（kg·min），不应超过2.0L/min（2+级，强烈推荐）。
建议28：目前无法就有创通气模式的选择提出建议（无推荐）。
建议29：建议无创通气模式（持续正压通气或经鼻高流量）可在患儿转运过程中使用。如使用高流量鼻插管，则应使用加湿加热系统。不推荐常规插管转运（2+级，强烈推荐）。就重症毛细支气管炎患儿的通气模式选择方面，国内外标准是一致的，广泛使用无创通气支持作为治疗毛细支气管炎的一线疗法，主要包括持续气道正压（CPAP）和高流量鼻插管（HFNC）。国外研究表明无论选择何种通气模式，均能有效降低呼吸功，改善临床症状。但对于最严重的形式，持续气道正压通气可能应该作为一线治疗。
6辅助治疗手段
建议31：不推荐使用皮质类固醇药物，无论是吸入还是静脉应用（2级，强烈推荐）。
建议32：不推荐常规使用吸入性β2激动剂和（或）吸入性肾上腺素。在某些紧急情况下，可以尝试应用以避免插管（2-级，强烈推荐）。
建议33：不推荐静脉应用β2受体激动剂（专家建议，强烈推荐）。
建议34：不推荐静脉使用氨茶碱（1-级，强烈推荐）。
建议35：不推荐系统应用抗生素治疗，仅在疑似肺部重度感染或细菌合并感染时使用（专家建议，强烈推荐）。
建议36：不推荐出现呼吸暂停的患儿常规使用咖啡因（2-级，强烈推荐）。
建议37：不推荐常规使用氦气治疗，尽管有助于呼吸，但可行性低（2-级，强烈推荐）。
建议38：不推荐常规使用高渗盐水雾化吸入（2-级，强烈推荐）。