陈耀龙｜如何区分临床实践指南与专家共识

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2019.10.23

作者：陈耀龙1，2，3罗旭飞4王吉耀5，6，刘晓清7，8，商洪才9杨克虎1，2，3

单位：1兰州大学基础医学院循证医学中心，2世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心，3GRADE中国中心，4兰州大学公共卫生学院，5复旦大学附属中山医院消化内科，6复旦大学循证医学中心，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院，7临床流行病学教研室，8感染内科，9北京中医药大学东直门医院中医内科学教育部和北京市重点实验室

通信作者：陈耀龙

1临床实践指南与专家共识的定义

表1国际临床实践指南和专家共识制订组织对共识的定义

此外，ISO中也对标准和规范进行了定义——标准是通过共识的方法制订并经权威机构批准的文件，其为各种活动或其结果提供可被共同使用和重复使用的规则、指导或属性，旨在实现特定情况下的最佳秩序［14］；规范是指规定产品、过程或服务应满足的技术要求的文件［15］。在医学领域，指南、共识、标准以及规范都可以作为指导实践的文件，但其各自又有相应的适用范围和条件。

2临床实践指南与专家共识的现状与发展

图1MEDLINE数据库近20年收录临床实践指南类文献累积数量

图2国内中文期刊发表临床实践指南类文献累积数量［16-17］

关于共识的数量，有研究发现心血管领域共识数量约为指南的10倍［18］。基于临床指南研究与评价（AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluationⅡ，AGREEⅡ）工具对我国指南和国际指南的质量进行对比分析，发现我国指南在AGREEⅡ6个维度的评分均低于国际平均水平［19-20］（表2）。

表2中国与国际临床实践指南在AGREEⅡ各领域得分比较（％）［19-20］

共识的质量普遍低于指南［21-23］，接受医药企业资助的共识数量是指南数量的两倍［23］。

3临床实践指南与专家共识的区别与联系

对共识的认识和理解国内外可能有所差异。在中国，普遍流行的观点是医学领域的专家共识是一种质量和影响力低于指南的行业指导文件，指南要比共识具有更好的科学性、透明性和可靠性（表3）。然而无论是指南还是共识，使用者应掌握对其质量和可信度进行评估的基本方法，以免受到不恰当推荐意见的误导［27］。

表3临床实践指南与专家共识的主要区别

国际上，共识的内涵更多代表了一种为达成指南中的推荐意见而采纳的方法或途径。理论上，任何指南都需要一个参与专家集体“共识”的过程，因为研究证据无法自动转化为推荐意见，必须基于专家对证据以及影响推荐意见的其他因素的综合评估和判断，最终产生推荐内容。相对的，任何专家要进行共识，都需要证据的支撑。大多数情况下，我们所谓的缺乏证据，主要指缺乏高质量的直接证据，但来自真实世界研究的证据或间接证据［28］，也可以为指南提供重要信息，甚至作出强推荐。指南和共识质量的高低，与其制订过程的透明性和规范性，以及推荐意见的独立性和清晰性有关，而与证据的多少及质量无直接关系。全部基于高质量证据的指南，在国际上也非常少见［29］。

GRADE工作组对形成GPS时需要注意的问题进行了归纳总结，主要包括以下要点［30-31］：

（1）该共识意见是否清晰可行？

（2）是否有必要形成该共识意见？

（3）该共识意见的净收益是否明确？

（4）该共识意见的证据是否难以收集整理？

（5）如果是公共卫生指南，是否存在应考虑的具体问题（如公平性）？

（6）是否清晰理解了达成该共识意见的原理？

（7）该共识意见相对于基于GRADE形成的推荐，是否更恰当？

4结语

（5）发表前，应使用我国的指南评价标准对准备发表的指南进行初步评价并进行修改和完善［17］；发表后，应定期对指南或共识进行更新（一般为2～5年），以确保其对临床指导的时效性和价值。

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THE END

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