摘要：医务社会工作者在提供慢性病自我管理小组服务过程中，由于条线管理带来的工作压力、非对称性资源依赖关系和专业工作者能力不足等体制机制惰性原因，尽管医务社工通过依赖非正式人情关系开展专业服务，实习生替代医务社工从事服务提供等方式进行着自我战胜式努力，但还是造成医务社工埋头行政工作、缺乏专业服务能力和专业服务效果欠佳等自我锁定式结局，呈现出医务社工服务输送内卷化样态。从医务社会工作政策完善、医务社会工作岗位设计规范以及医务社会工作者和实习生队伍建设三个层面入手，破除既有体制对医务社工服务的束缚，有助于医务社工服务在慢性病管理及整合性健康服务体系中发挥更大作用。
关键词：医务社会工作；服务输送；内卷化；应对策略；自我管理小组
作者简介：井世洁，华东政法大学社会发展学院
一、问题提出
实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理是《“健康中国2030”规划纲要》中一项重要工作任务，而创新医疗卫生服务供给模式，推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合是提升慢性病管理水平的有效途径。上海作为慢性病自我管理小组实践的先行者，在最新出台的《健康上海行动（2019—2030年）》中明确规定了到2020年及2030年上海市参加健康自我管理小组的人数分别达到85万和120万，并将推进居民健康自我管理作为一项重大行动确立下来，倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，实现居民健康意识、健康素养与自我管理能力的全面提高。
医务社会工作在中国本土出现后，在理论和实践层面均取得了跨越式发展，在多元服务供给、推动医患良性互动、资源链接等方面发挥了重要作用。在建设健康中国以及深化医联体建设的政策背景下，探索医务社会工作者介入慢性病自我管理小组服务的路径不但能够促进慢性病患者身心健康水平的改善，更能优化医疗服务输送方式，深化医务社会工作者在多学科团队中的作用，推动医务社会工作专业化与职业化朝纵深方向发展。
本文尝试引入“内卷化”理论视角，运用访谈法对上海市7家公立医院的医务社会工作实习生进行调研，深度剖析当前慢性病自我管理小组服务输送的“内卷化”特征，并尝试找到有效的应对之策，以促进慢性病自我管理小组服务的可持续发展，为医务社会工作服务的深入推进提供研究证据。
二、医务社会工作服务输送内卷化：一个新的解释框架
三、研究方法
本文采用质性研究方法，通过访谈法收集资料，访谈对象为上海市7家公立医院社会工作部的医务社会工作实习生。本文之所以选择医务社会工作实习生而非医院的正式医务社会工作者作为访谈对象主要出于研究取样的便利性考虑，但研究对象的选择符合质性研究取样规范，基于人类学主客位研究法的考量，选择社会工作实习生作为访谈对象可以体现出主客位相结合的优点，目的是使研究结果更加科学和客观。
主位研究和客位研究是美国人类学家哈里斯率先提出的概念，主位研究是指研究者作为“局内人”介入研究对象的生活来了解其文化行为，客位研究是研究者以“局外人”的角度来解读某种现象，并分析这种特定现象产生的原因。一方面，医务社会工作实习生均在医院社会工作部做过为期至少五个月的专业实习，作为“局内人”与正式医务社会工作者享有共同的文化，因而可以比较透彻地理解当事人的行为意义及思维习惯，在沟通时能够产生情感上的共鸣而不需要过多解释。实习生对于当前医务社会工作发展情况的描述并不亚于正式的医务社会工作者，真实度和可信度高。另一方面，实习生作为短暂处于医务社会工作服务体系内而非完全嵌入其中的“局外人”，使其不容易按照一种“想当然”的模式去对待富有特殊意义的行为或现象，即他们更容易看到事物的整体结构，并基于其特殊的双重身份对这些现象做出合理的解释，而正式的医务社会工作者可能对这些特殊的文化现象早已熟视无睹。
四、医务社会工作服务输送的“自我战胜式”努力
慢性病自我管理小组服务是医务社会工作专业服务的重要组成部分，早在十年前，上海最早成立医务社工部的东方医院便开始提供慢性病自我管理小组服务。《健康上海行动（2019—2030年）》中明确规定了到2020年及2030年上海市参加健康自我管理小组的人数分别达到85万和120万，为慢性病自我管理小组工作的开展指明了工作方向。但是，具体服务提供却出现专业服务对非正式人情关系的高度依赖和社会工作专业实习生作为核心工作者等服务内卷化表现。
（一）专业服务开展依赖非正式人情关系
说实话，我们在医院里面的处境挺尴尬的。平时开小组招募组员的时候，如果没有护士帮忙，我们自己去病房里，跟患者说我们是医务社工，想要开小组，他们都会很戒备的，因为很少听说过，都不知道社会工作是什么。有时候我们解释半天还没有护士一句话管用。（ID-1）
医务社工要在医院中顺利开展小组服务，场地的选择以及前期的患者招募和需求评估都是十分重要的环节。然而，笔者了解到，在提供服务时，负责小组服务的社工实习生在这些方面会遇到困难。很多医院还没有配备专门的小组工作室，导致小组开展地点难以确定，变数很大。为应对场地安排的不确定性，负责小组工作的工作者需要和护士长保持良好的私人关系，需要他们的协调与配合。
写小组计划书的时候要思考小组在哪里开。要是地点太远，有的病人在住院期间不一定愿意走过来；如果选在医生办公室旁边的话，医生是要办公的，在开小组的时候会一直有其他人进来咨询病情，会影响到整个小组开展的流程。（ID-1）
脑卒中的康复科有四层楼，每层楼都有医生办公室，要自己去每层楼看，然后确定在哪一层楼开。但是如果我在二楼而没有在三楼开，三楼的护士长就会有意见，会觉得你为什么不来我们这边开呢，你是不是跟楼下的护士长关系更好，因为小组活动的成果是可以写入年终报告里面的。（ID-1）
医务社工必须与医务人员建立良好的人际关系，否则在请求医生或护士帮忙时就会遇到很大困难，导致服务效果不尽如人意。为此，医务社工者深有体会，并且做出了一系列努力来促进两者之间的关系。
我们去开展小组招募组员的时候，护士长说的话，很多患者是愿意听的，就觉得比较有威信力。如果社工去，他们可能不知道你到底是做什么的，还以为是传销，会拒绝你的活动，我们有时候也挺受挫。（ID-7）
如果平时没怎么和医生接触，其实人家一般都不会想帮你。所以我们平时都会经常和医生护士沟通交流，跟他们的关系相处得比较好了之后，才好邀请医生去帮你开展健康讲座之类的活动。（ID-4）
（二）实习生代替医务社会工作者从事专业服务
医务社工实习生和志愿者承担了医院里大部分的社工服务工作，像我们实习生去医院就是经常开小组，开什么小组主要还是实习生自己的想法，专职社工都不太参与，他们只是看一下我们的方案，然后在小组结束后也会把实习生做的一些活动直接关联于他们自己做的。（ID-1）
实习生代替正式医务社工开展服务能够在很大程度上保证服务开展，减轻社会工作者的工作负荷，但却无法保证服务开展的成效。在编医务社工缺席专业服务的情况，无疑会使得小组效果和专业度大打折扣。
我们平时在学校里学习的东西基本都是理论知识，但是在医院里却是真正的实践，面对鲜活的个体，理论知识基本用不上，这就导致我们在小组过程中遇到一些很棘手的问题时不知道怎么应对，或者带出来的小组没有成效，这也是我们自己很郁闷的地方。（ID-4）
政策支持推动了上海医务社会工作行业性大发展，截至2019年，上海成立社工部的医疗机构近300家，全市共有医务社工535名，但是行业发展不但没有走出一条注重专业服务、聚焦服务能力内涵发展的道路，医务社工在慢性病小组服务开展过程中，要通过求助于医疗场域中主流行业人员和非医疗场域中半专业人员等“自我战胜式”努力维系专业服务开展。
（三）医务社会工作者埋头于行政工作
与慢性病自我管理小组主要由社会工作专业实习生来带领相对应的是，医院中的专职医务社工多数埋头于繁复的行政工作中，没有机会下病房挖掘患者的真实需求。
正式医务社工基本不去病房和患者进行沟通，每个病房会有一个社工助理，其实就是护士。平时患者把自己的一些问题反映给她，她觉得可以转介给医务社工的，就会和医务社工说。但是患者一般都不会把自己的真实需求说出来的。（ID-4）
医院里的社工部就三个人，平时遇到一些主题活动，比如“扫黑除恶”的时候，零零碎碎的事情非常多，能够完成领导交办的行政事务就已经很不容易了，更别说开小组和个案了。除非这个医务社工特别有情怀又没有家庭负担，才能有热情去不求回报地开展医务社工服务。（ID-1）
我们医院的社工部一共有四位专职医务社工，两位是MSW毕业的，另外两个社工是从医院里的护士转岗到社工部的，这两个人平时主要负责一些行政工作。（ID-6）
医务社工归属医务社工部主管，条块分割式的行政格局使得社会工作者与各职能科室的工作联系极为松散化，社会工作者很少有机会接触一线的医生、护士，甚至是病人。同时，不管是主管部门是门诊办公室还是精神文明办公室，主管领导交办的大量行政工作需要社会工作者来完成。这样一来，医务社工便逐渐进入行政助理的工作之中。
五、医务社会工作服务输送的“自我锁定式”结局
（一）医务社会工作者缺乏专业服务能力
医务社工的资源链接能力也是服务顺利开展必不可少的，然而，通过访谈笔者了解到，在提供服务时，医务社工在人员与场地资源链接上也存在一定困难，实际带领小组的实习生无法从医务社工那里获得所需帮助，只能求助于医生或者护士，以获得患者的一些信息。
我们刚进去医院没多久，和病人也不太熟悉，平时的沟通交流只能了解到一些很浅层的需求，问了医务社工之后，他们建议我可以去问问医生或护士有关于患者的情况。我就是通过这种方式发现了肿瘤患儿有获取健康饮食知识方面的需求，然后开展了小组。（ID-2）
大多数医院会开展慢性病自我管理小组，很重要的形式是邀请医护人员为患者开展健康知识讲座，在协调医护参与这一问题上，社会工作者感受具有较强无力感。
邀请医生开展讲座涉及到不同科室之间的合作，要先跟领导打报告，然后还要征得他们的同意。每个领导都同意才能请医生开讲座，那过程就变得很复杂。我觉得科室间的合作是社工在执行的效率上的一个阻碍。（ID-2）
无论是在提供直接服务的能力方面，还是在链接人员与场地资源的能力上，又或是协调与医护人员关系这一方面，医务社工的服务专业度仍然需要更多实践经验的积累，不断地进行历练。但由于医院场域中固有体制的束缚，医务社工很难突破这些限制，专业能力提升困难重重。
（二）专业服务效果不尽如人意
服务效果不佳首先体现在组员认为小组开展并没有达到预期设想结果，即对小组成效满意度不高。
其次，慢病自我管理小组的目标往往很难达成，这不仅反映在活动刚结束时的结果评估，也体现在远端影响评估上。
活动结束后，经常还是有很多组员跟我们说小组开展得挺好的，感觉很有趣也学到了不少。但是因为我们医院没有固定的小组工作室，所以每次活动的场地都不一定一样。第二次我们换地点开展活动时，再邀请这些对活动成效较为满意的组员，有些人却会用地点变了、不太方便等理由不愿意继续参加小组，所以小组对他们的用处可能还是有限的，小组目标也没有达到我们预想的。（ID-6）
在前期设计小组方案时，我们都尽可能契合帕金森患者的需求设置小组目标。但是不知道是我们实习生能力有限还是其他什么原因，每次小组结束后，都可以从成员的反馈以及其他方面感觉出小组的目标其实并没有达成，这些帕金森患者的自我效能感相较于之前并没有很大变化，我们和成员的专业关系建立的也并不是很好。（ID-5）
最后，医务社工实习生在小组技巧运用方面仍欠缺一定的专业度，影响了小组服务的效果。
组员和医务社工实习生原本都希望通过小组活动的开展，或是改善自己的病情，或是提升应对疾病的能力。然而，由于实习生缺乏专业服务能力、难以链接医护人员资源等原因，导致最终组员对小组成效评价低、小组目标未达成以及社工技巧运用不到位。这反映了目前医院场域中慢性病自我管理小组的开展效果不尽如人意，很难达到预期目标和效果。
综上所述，尽管目前医务社工在积极进行自我战胜式的努力，希望能够改善人手不足、行政压力过大以及认可度和专业性不足的问题，但是由于存在旧有体制机制的压迫，并未有实质性的进化，也没有更新到新的形态，而是陷入惰性之中，导致自我锁定性的内卷化结局。
六、医务社会工作服务输送的“体制机制惰性”
医务社会工作者尽管采用了“自我战胜式”努力，但仍陷入“自我锁定式”结局，究其原因在于旧有体制机制的强大惰性，即外部因素的强大束缚。正是因为这些外部因素的阻碍和限制，使得医务社工的努力无法获得实质性的增量产出。具体而言，可以从条线管理带来的巨大行政压力、非对称的资源依赖关系、教育缺陷导致的专业工作者能力不足这三方面进行分析。
（一）条线管理带来的工作任务压力
社工相比于医生来说服务的成效很难量化，而且这些服务也没有办法为医院带来直接的收益，那么医院迫于生存压力自然会不太重视医务社工的发展。（ID-7）
在主管领导看来，与其让医务社工投入难以实现经济效益的医务社工服务，不如让他们从事行政性事务，来缓解主管部门的行政工作压力。尽管医务社工为了良好的服务成效在不断进行自我战胜式的努力，但体制惰性使得其陷入了自我锁定的内卷化当中，导致医务社工的专业服务很难获得实质的增量产出和成效。
（二）非对称性资源依赖关系阻碍服务开展
链接资源是医务社会工作的重要工作内容，也是专业工作者专业能力的体现。但是，在医院中，医护人员才是传统意义上医院的主体人员，业已形成的工作网络使得他们占有较多工作资源。笔者发现，当医务社工与医护人员之间形成了良好的关系时，开展医务社会工作服务的过程也会更加顺利一些。
肾脏科的医生和护士都挺支持我们开小组的，因为肾脏科的社工之前帮儿童医院处理过一个突发的事件，这使得肾脏科的医生护士对于社工的认同感比较高。再加上医务社工和科室的护士和医生的关系都处理得挺好的，所以他们也不会阻止我们开一些活动。（ID-5）
但是，由于医护人员对社会工作的了解不足、认同度不高，社会工作者在寻找活动场地、招募组员以及邀请医生进小组开设健康讲座难以获得医护人员支持的情况也很多见。
体制机制束缚下的资源过度依赖影响服务开展，加之社会工作者本身也忙于行政事务，又没有明确的服务考核标准，医务社工自主发展意识降低，长此以往陷入无法突破的自我锁定当中。
（三）社工教育缺陷导致小组带领者专业能力不足
小组工作的顺利开展需要具有专业能力的工作者，医院在岗医务社工忙于行政事务，大量实务工作由高校社工专业实习生承担。由于当前高校的社工培养体系多倾向于理论知识教育，缺乏实践经验积累与督导，这导致医务社工和实习生在医院中面对患者时很难灵活运用所学知识为其提供帮助，服务效果不尽如人意。
我做医务社工的时候，有一次下病房了解患者需求，在和一位患者聊天时，发现他由于自己的病情而情绪十分低落。我试图安慰他，希望和他对话来缓解他的焦虑和忧伤情绪，但是他从头到尾都并不想搭理我。那是我第一次遇到这样的情况，根本不知道该怎么处理，而且书本上学的理论知识好像在那时候都用不上。（ID-7）
高校社会工作专业教育培养体系中医学知识教育的缺乏，使得医院场域中的社工实习生和正式医务社工均面临专业能力不足的窘境。
小组带领者原本希望多与服务对象接触，以充分了解他们的需求和所面临的困境，更好地满足服务对象最急迫的需求，这样也能够提升病患对医务社工的认可度。但由于医学知识的缺乏，他们又无法像医生一样帮助病患解决最为迫切的生理疾病问题，也自然很难取得病患的信任和理解，专业性还会受到质疑。教育体制的束缚使得医务社工自我战胜努力的策略失灵，陷入了无法突破的内卷化困境当中。
七、医务社会工作服务输送内卷化的应对策略
在《“健康中国2030”规划纲要》发布后，提高人民的健康水平愈发受到重视，医务社工应该成为守护人民身心健康专业队伍中不可或缺的一分子。当前医务社会工作服务内卷化现状有其根深蒂固的体制机制弊端，立足于医务社会工作服务内卷化特征进行应对是提升医务社工行业的整体服务水平和效率的良策。
（一）医务社会工作政策的完善
从医务社会工作制度设计初衷看，推动医务社会工作服务发展是医疗体制改革的重要组成部分，但是机构与人员的增长并未带来专业服务质量与服务效果的提升。在种种外部条件的限制下，本该聚焦专业服务的医务社工深陷繁杂行政事务，专业服务能力却呈现逐渐下降态势，严重影响慢性病自我管理小组服务输送的数量与质量。针对这种情况，在既有政策基础上，应更有针对性地从岗位设置、财政支持和专业教育等方面为医务社会工作发展提供有益支持与保障。
（二）医务社会工作岗位设计的规范
（三）医务社会工作者和实习生队伍建设
（注释与参考文献从略，全文详见《社会建设》2021年第4期）